Терминальные состояния

Классификация терминальных состояний

Коллапс— быстрое снижение артериального
давления вследствие снижения тонуса
сосудистой стенки с развитием внезапной
сердечной слабости, не сопровождающееся
нарушением функции других органов и
систем.

Шок– быстрое снижение артериального
давления вследствие снижения тонуса
сосудистой стенки и развития сердечно
– сосудистой недостаточности различного
генеза, сопровождающееся выраженными
нарушениями функции других органов и
систем. Выделяютгиповолемический,
кардиогенный, септический и анафилактическийшок.

Шок 1 степени – сознание сохранено,
больной вступает в контакт, слегка
заторможен. АД более 90 мм рт. Ст, пульс
85 – 95 ударов в минуту. Кожные покровы
бледные.

Шок 2 степени – больной в сознании,
заторможен. Кожные покровы бледные,
холодные, липкий пот, акроцианоз. АД 90
– 70 мм рт ст, пульс 110 – 120 в минуту,
слабого наполнения. Дыхание поверхностное,
ЦВД снижено.

Шок 3 степени – больной адинамичен,
заторможен, отсутствует реакция на
болевой раздражитель. Кожные покровы
бледные, холодные, с синюшным оттенком.
Дыхание поверхностное, частое до 25 –
30 дыхательных движений в минуту. Пульс
130 – 140 ударов в минуту. АД 50 – 70 мм рт
ст. ЦВД равно нулю или отрицательное,
анурия.

Шок 4 степени – предагональное состояние.

Предагония– этап умирания организма,
характеризующийся практически полным
угнетением сознания, снижением рефлексов.
Зрачок суженный, на периферических
сосудах определяется нитевидный пульс,
резко снижено АД до 50 – 60 мм рт ст, пульс
на центральных артериях сохранен,
выслушивается учащенное поверхностное
дыхание.

Агония– сознание отсутствует,
рефлексы резко ослаблены, зрачок сужен.
Пульсация на периферических артериях
не определяется, но сохранена на
центральных. АД резко снижено до 40 – 50
мм рт ст, дыхание патологическое
(Куссмауля, Биотта, Чейн — Стокса).

Клиническая смерть– обратимый
этап умирания. Сознание отсутствует,
рефлексы отсутствую, зрачок широкий,
пульс отсутствует и на центральных и
на периферических артериях, дыхание
отсутствует, АД не определяется. Обычная
продолжительность клинической смерти
5 – 6 минут, при этом повреждения клеток
коры головного мозга еще обратимы, что
делает возможным оживление организма.

Биологическая смерть– До формирования
достоверных признаков факт наступления
биологической смерти устанавливается
врачом или фельдшером по совокупности
следующих симптомов: отсутствие сердечной
деятельности (отсутствие пульса на
крупных артериях, тоны сердца не
выслушиваются, нет биоэлектрической
активности сердца), время отсутствия
сердечной деятельности достоверно
больше 25 минут (в условиях нормотермии),
отсутствие самостоятельного дыхания,
максимальное расширение зрачков и
отсутствие их реакции на свет, отсутствие
роговичного рефлекса, наличие посмертного
гипостаза в отлогих частях тела.

К достоверным признакам биологической
смерти относятся трупные пятна,
которые формируются через 2 – 4 после
прекращения сердечной деятельности;трупное окоченение– уплотнение и
укорочение скелетных мышц, создающее
препятствие для пассивных движений в
суставах. Проявляется через 2 – 4 часа
от момента остановки сердца, разрешается
через 3 – 4 суток.

Стадии терминального состояния

Умирание – это в большинстве случаев
не мгновенный процесс, а ряд стадий,
сопровождаемый последовательным
нарушением жизненно важных функций.

Это позволяет часто начать мероприятия
по борьбе за жизнь до наступления смерти.

Стадии терминального
состояния (этапы умирания организма)

Клинические проявления

ПРЕАГОНИЯ

Характеризуется
нарушением функции ЦНС и резким
ухудшением гемодинамики:

сознание еще сохранено, но пациент
заторможен, сознание спутанное;

кожные покровы бледные или цианотичные;

пульс нитевидный, тахикардия;

АД падает до 80 мм. рт. ст.;

дыхание учащается;

глазные рефлексы сохранены, зрачок
узкий, реакция на свет ослаблена;
Длительность этой
фазы от нескольких минут до нескольких
суток.

АГОНИЯ

Для
агонии характерно:
отсутствие
сознания, но пациент может слышать;
резкая
бледность кожных покровов с выраженным
акроцианозом, мраморность;
пульс
определяется только на крупных
артериях (сонной), брадикардия;
дыхание
редкое, аритмичное, судорожное, по
типу «заглатывания воздуха» (агональное
дыхание);
зрачки
расширены, реакция на свет резко
снижена;
могут
возникнуть судороги, непроизвольное
мочеиспускание и дефекация.
Длительность
этой фазы от нескольких минут до
нескольких часов.

КЛИНИЧЕСКАЯ
СМЕРТЬ

Клиническая
смерть наступает с момента остановки
сердца и дыхания

Продолжительность
этой фазы 3-6 минут.
ВНИМАНИЕ!
Вспомните клинические
проявления данной стадии терминального
состояния.

Если с помощью реанимационных мероприятий
жизнедеятельности организма не была
восстановлена, но в тканях возникают
необратимые изменения, и наступает
биологическая смерть.

Причины, вызывающие терминальное
состояние, самые разнообразные: тяжелые
сочетанные травмы, острая кровопотеря,
воздействие высоких и низких температур,
электротравма, тяжелая острая интоксикация,
нарушение коронарного кровообращения
и другие.

10.1. Терминальные состояния

Под терминальным
состоянием подразумевают этапы умирания
организма, когда вследствие воздействия
разнообразных патологических процессов
резко угнетается скоординированная
деятельность жизненных функций органов
и систем, поддерживающих гомеостаз.

Причины, вызывающие
терминальное состояние, самые
разнообразные: тяжелые сочетанные
травмы, острая кровопотеря, воздействие
высоких и низких температур, электротравма,
тяжелая острая интоксикация, нарушение
коронарного кровообращения и др.

В развитии
терминального состояния выделяют три
стадии: преагония, агония и клиническая
смерть.

Преагональное
состояние – этапумирания, который
характеризуется нарушением центральной
нервной системы. Характеризуется
двигательным возбуждением, учащением
пульса и дыхания (действие защитных
механизмов). Вслед за фазой возбуждения
развивается кома. Пораженный резко
заторможен, сознание теряется, кожные
покровы бледные, резко выраженный
акроцианоз, свидетельствующий о нарушении
периферического кровообращения. Глазные
рефлексы сохранены, дыхание поверхностное,
частое, пульс нитевидный или не
определяется. Нарушения гемодинамики
приводят к выраженному кислородному
голоданию и ацидозу.

Агональное
состояние. В этой стадии терминального
состояния артериальное давление не
определяется, пульс с трудом прощупывается
на сонных артериях. Тоны сердца глухие,
едва прослушиваются, дыхание аритмичное,
судорожное. Глазные рефлексы отсутствуют.
Агональное состояние может продолжаться
от нескольких минут до нескольких часов
и заканчивается клинической смертью.

Клиническая
смертьсопровождается полным
прекращением кровообращения и дыхания,
но необратимых изменений основной
части клеток головного мозга еще не
наступает. Этот срок не превышает 5-6
минут, позже следует необратимое
состояние организма и начинается
истинная, или биологическая, смерть.
Для клинической смерти характерно
расширение зрачков, отсутствие реакции
их на свет, изменение окраски кожи
(цианоз или резкая бледность), клонические
и тонические судороги. Продолжительность
жизни исчисляется несколькими минутами.

Своевременное
проведение реанимационных мероприятий
позволяет добиться восстановления
сердечной деятельности, дыхания и
функции ЦНС и предупредить биологическую
смерть.

Наука об оживлении
организма называется реаниматологией.

Сердечно-легочная
реанимация включает следующие мероприятия:

• восстановление
  проходимости дыхательных путей;

• создание
  адекватной вентиляции лёгких;

• поддержание
  кровообращения путем непрямого массажа
  сердца;

• введения
  медикаментозных средств, записи
  электрокардиограммы,
  дефибрилляция сердца;

• проведение
  интенсивной терапии в после реанимационном
  периоде, направленной
  на поддержание и стабилизацию жизненно
  важных функций
  организма.

Первые
три этапа могут быть проведены
немедицинским персоналом,
имеющим соответствующие навыки. Четвертый
и пятый
этапы осуществляют главным образом
врачи специализированных служб скорой
медицинской помощи и отделений
анестезиологии-реанимации.

Диагностика

Пульсоксиметрия при терминальных состояниях показывает насыщение крови кислородом менее чем на 90 %

Признаки терминальных состояний могут выявляться проведением следующих способов диагностики:

• физикальные методики: частота дыхания более 36 или менее 8 в минуту, частота пульса более 130-140 или менее 40 ударов за минуту, показатели систолического артериального давления менее 80 мм рт. ст., приглушенность тонов сердца, неровный сердечный ритм, пульсоксиметрия указывает на сатурацию (то есть насыщение) крови кислородом менее 90 %;
• анализы крови: снижение рН крови до менее 7.35, периферическая гипоксемия менее 10 мм, центральная гипоксемия менее 10-12 мм рт. ст., уровень углекислого газа более 50 мм рт. ст.;
• инструментальные методы: оценка показателей жизнедеятельности (пульса, артериального давления, сатурации, дыхания и сердечного ритма) анестезиологическим монитором, для выявления причин проводится рентгенография, КТ, лапароскопия, сцинтиграфия и другие методики (выбор способа обследования определяется клиническим случаем).

Острые аллергические заболевания: клинические признаки неотложных состояний

К аллергическим состояниям, носящим неотложный характер, относят острый ринит, конъюнктивит, крапивницу, отек Квинке.

Острые аллергические заболевания (ОАЗ) внезапно начинаются, часто непредсказуемы и опасны для жизни, обусловлены повышенной чувствительностью иммунной системы к различным антигенам (аллергенам).

Клиника некоторых неотложных состояний следующего характера выглядит следующим образом.

Аллергический ринит:

• ринорея;
• отек слизистой оболочки носа;
• сильный зуд в полости носа;
• чихание;
• аносмия.

Аллергический конъюнктивит:

• выраженная гиперемия и отечность конъюнктивы;
• отек век;
• сужение глазной щели;
• зуд;
• слезотечение;
• светобоязнь;
• часто сочетается с аллергическим ринитом.

Локализованная крапивница:

• выраженный кожный зуд;
• внезапное появление на ограниченном участке кожи единичных уртикарных элементов с четкими границами, красного цвета, диаметром от миллиметра до нескольких сантиметров;
• гиперемия кожи вокруг элементов сыпи.

Генерализованная крапивница:

• внезапное появление на всей коже множества уртикарных элементов с четкими границами, красного цвета, с тенденцией к их слиянию;
• гиперемия кожи вокруг элементов сыпи;
• выраженный кожный зуд.

Отек Квинке:

• локальный отек кожи, подкожной клетчатки и/или слизистых оболочек (чаще в области губ, щек, век, лба, волосистой части головы, мошонки, кистей, стоп);
• кишечная колика, тошнота, рвота;
• кашель, осиплость голоса, нарушение глотания; удушье, стридорозное дыхание;
• в 50% случаев сочетается с крапивницей.

При сборе анамнеза необходимо уточнить наличие аллергических реакций, чем вызваны и как проявлялись, что использовали для лечения (антигистаминные, глюкокортикостероиды, адреналин), причина аллергии в этот раз (новый продукт питания, лекарство, укус насекомого), что предпринимал. До начала лечения острого аллергического заболевания необходимо прекратить контакт пациента с причинными аллергенами!

Далее вы узнаете о причинах, стадиях и оказании помощи при таких терминальных состояниях, как коллапс и клиническая смерть.

Процессы

Наиболее существенным является угасание функций центральной нервной системы.

Нарастающая гипоксия и последующая аноксия в клетках головного мозга (прежде всего коры головного мозга) приводят к замене окислительного типа обмена на гликолитический.

При этом наблюдается нарушение синтеза АТФ, ионных градиентов, образуются свободные радикалы, повышается проницаемость клеточных мембран.

Эти изменения обмена влекут за собой деструктивные изменения в клетках, что проявляется в виде мутного набухания, гидропической дегенерации.

В принципе, эти изменения являются обратимыми и, при восстановлении нормального снабжения тканей кислородом, не влекут угрожающих жизни состояний. Но при продолжающейся аноксии они переходят в необратимые дегенеративные изменения, которые сопровождаются гидролизом белков, и, в конце концов, развивается аутолиз. Наименее устойчивыми к гликолитическому типу обмена являются ткани головного и спинного мозга; всего лишь 4–6 минут аноксии достаточно, чтобы произошли необратимые изменения в коре головного мозга. Несколько дольше при гликолитическом типе обмена могут функционировать подкорковая область и спинной мозг. Выраженность терминальных состояний и их продолжительность зависят от выраженности и быстроты развития гипоксии и аноксии.

• К терминальным состояниям относят:
  • тяжёлый шок (шок IV степени)
  • запредельная кома
  • коллапс
  • предагональное состояние
  • терминальная пауза
  • агония
  • клиническая смерть

Шок III степени

Является терминальным состоянием при продолжительности его в течение 5-6 ч и более. Симптомы:

• Сознание может отсутствовать или затемнено, с резкой заторможенностью.
• Выраженная тахикардия; пульс аритмичный, 130 ударов в 1 мин и более, — или, наоборот, замедленный, угасающий, слабого наполнения, нитевидный.
• Дыхание учащенное, поверхностное.
• Рефлексы резко ослаблены, угасают.
• Тонус скелетных мышц резко понижен.
• Зрачки расширены, на свет не реагируют.
• Температура тела понижена.
• Диурез снижен плоть до анурии.
• Кожные покровы бледно-серые, с синюшным оттенком; возможен как бы «мраморный» рисунок.
• Ногтевое ложе синюшное. После нажатия на ноготь кровоток восстанавливается очень медленно.

В подобных случаях необходимо своевременно осуществлять комплекс реанимационных мероприятий.

Классификация

Терминальные состояния разделяются специалистами на несколько разновидностей в зависимости от имеющихся критических нарушений, степени выраженности нарушений жизненно важных функций и предполагаемых прогнозов на выживание больного. Выделяется 7 основных типов терминальных состояний:

• Шок IV степени – развивается на фоне циркуляторной дисфункции, сопровождается ухудшением поступления крови в ткани и протекает с нарушениями функций нескольких органов или систем. Состояние может вызываться острой кровопотерей, значительным обезвоживанием, тяжелыми нарушениями функций сердца, адреногенитальным синдромом, тиреотоксическим кризом, аллергическими реакциями, интоксикациями и генерализованными инфекциями. Основным проявлением этой степени шока становится централизация сосудистой деятельности.
• Терминальная кома. Это состояние сопровождается сильнейшим угнетением стволовых структур мозга и центральной нервной системы. В большинстве случаев приводит к развитию полиорганной недостаточности. Если больному не оказываются реанимационные мероприятия, то терминальное состояние приводит к клинической и биологической смерти.
• Коллапс. Это терминальное состояние сопровождается резкой коронарной недостаточностью и снижением тонуса сосудистых стенок, уменьшением объема циркулирующей крови и сердечного выброса. В результате ткани недополучают обогащенную кислородом кровь, мозг страдает от резкой гипоксии и происходит снижение практически всех функций организма. Критическая артериальная гипертензия может провоцироваться тяжело протекающими острыми инфекциями, передозировками средств для снижения давления, ганглиоблокаторов и инсулина, сердечными и абдоминальными патологиями. При отсутствии неотложной помощи у больного останавливается ток крови и наступает клиническая, а затем и биологическая смерть.
• Терминальная пауза. Это критическое состояние сопровождается задержкой дыхания на 2-4 минуты. Оно приводит к резкому замедлению пульса, адинамии, отсутствию рефлексов, невозможности определения артериального давления. При отсутствии правильной диагностики может приниматься за клиническую смерть.
• Преагональное состояние. Эта разновидность терминальных состояний приводит к угнетению дыхания, сознания и снижению кровенаполнения тканей обогащенной кислородом кровью. Продолжительность этих нарушений взаимосвязана с причиной их развития. Если преагония провоцируется массивным кровотечением, то терминальное состояние может длиться несколько часов, а в случае тяжелых хронических заболеваний – около суток. При несовместимых с жизнью травмах (например, размозжении головного мозга или значительных травмах сердца) это терминальное состояние не развивается, и пострадавший погибает сразу же.
• Агония. Это критическое угнетение жизненно важных функций характеризуется проявлениями последней вспышки процессов жизнедеятельности. У больного на непродолжительный период восстанавливается коронарная и дыхательная активность, незначительно компенсируется коллапс, стабилизируется сознание на несколько минут.
• Клиническая смерть. Это терминальное состояние является переходным состоянием между жизнью и биологической смертью. Оно сопровождается остановкой кровообращения, пульса, дыхания, сознания и длится около 3-5 (иногда 7) минут. В условиях выраженной гипотермии сохранение жизнедеятельности может продлеваться до 30-40 минут. Предотвращение биологической смерти обеспечивается только своевременным проведением реанимационных мероприятий.

Осложнения реанимации

Переломы ребер и грудины, разрывы печени, селезенки, желудка, аорты, гемо- и пневмоторакс; аспирация желудочного содержимого.

При медикаментозной стимуляции сердечной деятельности и невозможности пунктировать в вену адреналин, атропин и лидокаин вводят эндотрахеально в двойной дозе 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия.

Во время реанимации недопустимо подкожное и внутримышечное введение любых лекарственных средств.

Препараты кальция (10% -ный раствор хлорида или глюконата) применяют только в случаях, когда клиническая смерть наступила на фоне гипокальциемии, гиперкалиемии или от передозировке антагонистов кальция.

В раннем постреанимационном периоде необходимо обеспечить адекватное дыхание и кровообращение; купировать судороги, гипертермии, отек мозга устранить нарушения гомеостаза и реологии крови.

Клиническая смерть

Клиническая смерть — обратимый этап
умирания, «своеобразное переходное
состояние, которое ещё не является
смертью, но уже не может быть названо
жизнью» (В.А. Неговский, 1986). Основное
отличие клинической смерти от
предшествующих ей состояний — отсутствие
кровообращения и дыхания, что делает
невозможными окислительно-восстановительные
процессы в клетках и приводит к их гибели
и смерти организма в целом. Но смерть
не наступает непосредственно в момент
остановки сердца. Обменные процессы
угасают постепенно. Наиболее чувствительны
к гипоксии клетки коры головного мозга,
поэтому продолжительность клинической
смерти зависит от времени, которое
переживает кора головного мозга в
отсутствие дыхания и кровообращения.
При её продолжительности 5-6 мин повреждения
большей части клеток коры головного
мозга ещё обратимы, что делает возможным
полноценное оживление организма. Это
связано с высокой пластичностью клеток
ЦНС, функции погибших клеток берут на
себя другие, сохранившие жизнедеятельность.

На длительность клинической смерти
влияют:

• характер предшествующего умирания
(чем внезапнее и быстрее наступает
клиническая смерть, тем большей по
времени она может быть);

• температура окружающей среды (при
гипотермии снижена интенсивность всех
видов обмена и продолжительность
клинической смерти возрастает).

Шок IV степени

Тяжелый шок – это состояние сильной гипоксии организма из — за нарушения доставки кислорода к жизненно важным органам. При шоке резко падает артериальное давление, в крови повышается содержание молочной кислоты. Возможно развитие ДВС – синдрома, для которого характерно нарушение свертываемости крови. Также может развиться печеночная или почечная недостаточность. Помимо этого при шоке могут проявляться и симптомы заболевания, вследствие которого он развился. Это может быть внутреннее кровотечение, аллергическая реакция и нарушение дыхания.

Если во время шока не оказать экстренную медицинскую помощь, то тяжелый шок зачастую приводит к смерти больного.

Исход развившегося терминального состояния практически всегда зависит от вовремя оказанной неотложной помощи. Если реанимационные мероприятия начинаются медицинским персоналом сразу и в полном объеме, то больного можно не только вернуть к жизни и вывести его из патологического состояния, но и вернуть его впоследствии к полноценной жизни. Во время развития терминального состояния оказывается симптоматическая неотложная медицинская помощь. Она может быть как медикаментозной, в соответствии с развивающимся симптомокомплексом, так и направленная на немедленное восстановление жизнедеятельности организма (сердечно — легочная реанимация, включающая в себя непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких).

Если терминальное состояние развивается внезапно в больничной палате, то больного следует немедленно перевести в отделение реанимации и анестезиологии для дальнейшего проведения реанимационных мероприятий и осуществлении круглосуточного наблюдения за пациентом.

A – Airway – обеспечение проходимости дыхательных путей

Больного укладывают горизонтально на спину. Голову максимально запрокидывают. Для этого врач подкладывает одну руку под шею, а другую – помещает на лоб больного. Делает пробный вдох «рот в рот».

У больного со сниженным мышечным тонусом в положении на спине может западать язык, перекрывая глотку. Одновременно опускается надгортанник, еще более закрывающий дыхательные пути. Появляется звучное дыхание, затем нарушения дыхательного ритма вплоть до его полной остановки.

Чтобы предупредить и устранить западение языка, следует вывести вперед нижнюю челюсть и одновременно произвести переразгибание в затылочно-шейном сочленении. Для этого давлением больших пальцев на подбородок сдвигают нижнюю челюсть больного вниз, а затем пальцами, помещенными на углах челюсти, выдвигают ее вперед, дополняя этот прием переразгибанием головы назад (тройной прием Сафара).

1. Запрокидывание головы. Реанимирующий одну руку кладет на лоб пострадавшего и надавливает ладонью до максимального запрокидывания, другой рукой поднимает сзади шею. Если в мышцах нижней челюсти хотя бы частично сохранился тонус, то эта процедура будет достаточной для восстановления проходимости дыхательных путей. Необходимо помнить, что травма шейного отдела позвоночника является противопоказанием к запрокидыванию головы.
2. Выдвижение нижней челюсти вперед осуществляется за подбородок или за его углы. Кончики пальцев помещают под подбородок и поднимают его так, чтобы верхние и нижние зубы находились на одной плоскости. При выдвижении нижней челюсти пальцы обеих рук подводят под углы нижней челюсти и выдвигают ее вперед, стремясь сопоставить зубы в одной плоскости.
3. Открытие рта. У 30 % пострадавших носовые ходы бывают закупорены кровью, слизью и т. п.

При подозрении на инородное тело после выполнения тройного приема Сафара необходимо сделать 3–5 вдохов в легкие пострадавшего. Если грудная клетка не раздувается при соблюдении герметичности – можно заподозрить обструкцию дыхательных путей инородным телом. В этом случае необходимо очистить полость глотки с помощью пальца. Для этого указательный палец вводят в глотку к основанию языка, пытаясь пальцем, как крючком, извлечь инородное тело

Важно не протолкнуть его дальше в дыхательные пути. Можно использовать для этой цели указательный и средний пальцы, манипулируя ими как пинцетом

Тройной прием Сафараа – западение языка; б – разгибание головы; в – выдвижение нижней челюсти;г – открывание рта

Для удаления инородных тел из дыхательных путей при наличии у пострадавшего сознания рекомендациями ERC предусматривается специальный алгоритм.

В случаях, когда пострадавший еще не потерял сознание из-за обструкции дыхательных путей инородным телом и находится на ногах, следует подхватить его левой рукой (по реберной дуге), а затем нанести 5 ударов ладонью между лопаток, создающих значительные перепады давления в дыхательных путях и смещающих инородное тело.

Далее предусмотрено использование 2-го приема (прием Геймлиха). Необходимо встать за спиной пострадавшего, обхватив его руками. Сжать одну руку в кулак и той стороной, где большой палец, положить ее на живот пострадавшего на уровне между пупком и реберными дугами (в эпигастральную область живота). Ладонь другой руки положить поверх кулака. Затем быстрым толчком вверх кулак вдавить в живот. Руки при этом нужно резко согнуть в локтях, не сдавливая грудную клетку пострадавшего. При необходимости прием повторить несколько раз, пока дыхательные пути не освободятся. Если дыхательные пути освобождены – у человека восстановится дыхание и нормальный цвет лица.

Рисунок 2 — Удаление инородного тела из дыхательных путей

Нарушения в организме при терминальных состояниях.

При терминальном состоянии независимо от его при­чины в организме происходят общие изменения, без уяснения которых невозможно понять существо и смысл методов реанимации. Эти изменения затрагивают все органы и системы организма (мозг, сердце, обмен ве­ществ и т. д.) и возникают в одних органах раньше, в других — позже. Учитывая, что органы продолжают жить некоторое время даже после остановки дыхания и сердца, при своевременной реанимации удается добить­ся эффекта оживления больного.

Наиболее чувствительна к гипоксии (низкое содер­жание кислорода в крови и тканях) кора головного моз­га,поэтому при терминальных состояниях раньше всего выключаются функции высшего отдела ЦНС — коры головного мозга: человек теряет сознание. Если продол­жительность кислородного голодания превышает 3—4 мин, то восстановление деятельности этого отдела ЦНС становится невозможным. Вслед за выключением коры возникают изменения и в подкорковых отделах мозга. В последнюю очередь погибает продолговатый мозг, в котором находятся автоматические центры дыхания и кровообращения.  Наступает необратимая смерть мозга.

Нарастающая гипоксия и нарушение функций мозга в терминальном состоянии приводят к расстройству дея­тельности сердечно-сосудистой системы.
В предагональный период резко падает насосная функция сердца, уменьшается сердечный выброс — количество крови, выбрасываемой желудочком за 1 мин. Уменьшается кровоснабжение органов и особенно мозга, что ускоряет развитие необратимых изменений. Благодаря наличию в сердце собственного автоматизма его сокращения могут продолжаться довольно длительное время. Однако эти сокращения неадекватны, малоэффективны, напол­нение пульса падает, он становится нитевидным, арте­риальное давление резко снижается, а затем перестает определяться. В дальнейшем значительно нарушается ритм сокращений сердца и сердечная деятельность прекра­щается.

В начальной фазе терминального состояния — предагонии —дыхание учащается и углубляется. В период агонии наряду с падением артериального давления дыха­ние становится неравномерным, поверхностным и, нако­нец, совсем прекращается — наступает терминальная пауза.

Реагируют на гипоксию печень и почки: при длитель­ном кислородном голодании в них также происходят необ­ратимые изменения.

В терминальном состоянии в организме наблюдаются резкие сдвиги в обмене веществ. Они выражаются прежде всего в снижении окислительных процессов, что приводит к накоплению в организме органических кислот (молочной и пировиноградной) и двуокиси углерода. В результате нарушается кислотно-основное состояние организма. В норме реакция крови и тканей организма нейтральна. Затухание окислительных процессов в период терминаль­ного состояния обусловливает сдвиг реакции в кислую сторону, — возникает ацидоз. Чем длительнее период уми­рания, тем более выраженным становится этот сдвиг.

После выхода организма из состояния клинической смерти вначале восстанавливается деятельность сердца, затем самостоятельное дыхание и лишь в дальнейшем, когда исчезнут резкие изменения в обмене веществ и кислотно-основном состоянии, может восстановиться фун­кция мозга.

Период восстановления функции коры головного мозга наиболее продолжителен. Даже после кратко­временной гипоксии и клинической смерти (менее мину­ты) сознание может длительно отсутствовать.

9.1. Определение понятий «терминальные состояния», «реанимация».

Терминальные
состояния (лат. terminalis
– относящийся к концу, пограничный) –
состояния, пограничные между жизнью и
смертью.

К понятию терминальное
состояние
относится умирание, протекающее в
несколько стадий – предагония, агония,
клиническая смерть, а также начальный
пост реанимационный период. При умирании
в результате нарушения функции органов
жизнеобеспечения (дыхание, кровообращение)
развивается кислородное голодание
(гипоксия). Она развивается от
недостаточности кровообращения. Гипоксия
приводит к нарушению гомеостаза. Причины
развития гипоксии различны – нарушение
функции сердца, дыхательной системы,
головного мозга.

Поражение сердца
является непосредственной причиной
недостаточности или прекращения
кровообращения во всех тканях и органах
человека.

Терминальное
состояние при нарушении функции
дыхательной системы может развиваться
вследствие поражения органов дыхания,
изменения газовой среды, поражения
транспорта кислорода и тканевого
дыхания.

Нарушение
регулирующей и управляющей функции
головного мозга возникает вследствие
угнетения дыхательного центра в
результате заболевания или травмы
мозга. Процесс умирания постепенно
захватывает все системы организма.

При внезапной
остановке кровообращения (электротравма,
острая коронарная недостаточность,
острый инфаркт миокарда) продолжительность
предагонального и агонального периода
уменьшается.

В предагональный
период постепенно в нисходящем порядке
нарушаются функции головного мозга. У
больного пульс в начале учащается, а
затем урежается. Артериальное давление
(АД) прогрессивно снижается, отмечается
кратковременная двигательная активность,
потеря сознания. Предагональный период
переходит в кратковременную терминальную
паузу, которая длится от 1 до 4 минут. У
больного прекращается дыхание, зрачки
становятся широкими, не реагирующими
на свет, сохраняется брадикардия.

В этот период
головной мозг уже не функционирует, но
готов восстановиться при усилении
кровоснабжения.

Терминальная пауза
переходит в агонию. У больных появляется
судорожное, короткое агональное дыхание,
но оно не обеспечивает головной мозг и
другие органы необходимым количеством
кислорода. Агония завершается последним
вдохом или последним сокращением сердца.
При внезапной остановке сердца агональные
вдохи могут продолжаться несколько
минут на фоне отсутствующего кровообращения.

Агония переходит
в следующую стадию терминального
состояния – клиническую смерть.

Все стадии
терминального состояния обратимы, если
вовремя начать реанимационные мероприятия.

Реанимация –
(лат. re
– приставка, означает повторение,
возобновление + animation
– оживление) комплекс мероприятий,
направленных на восстановление угнетённых
или угасающих жизненных функций
организма.

Реанимация включает
комплекс мероприятий на восстановление
дыхательной функции (с помощью
искусственной вентиляции лёгких) и
сердечно-сосудистой (при проведении
непрямого массажа сердца, дефибрилляции,
лекарственной терапии). Реанимационные
мероприятия, проводимые в стадии
клинической смерти, восстанавливают
минимальное кровоснабжение головного
мозга, предупреждая его гибель.