Practall. международные рекомендации по бронхиальной астме у детей

История болезни на примере смешанной формы бронхиальной астмы

Чтобы начать адекватное лечение для смешанной формы заболевания, необходимо изучить жалобы больного, узнать о времени и условиях возникновения первого приступа. Нужно выяснить, какие медикаменты использовались для подавления приступа, и насколько действенным было назначенное лечение.

История болезни бронхиальная астма, смешанная форма, может содержать такую информацию:

Жалобы: Резко возникающие приступы удушья, повторяются несколько раз в день. В ночное время отмечается усиление одышки. Симптомы полностью исчезают после приема бета-адреномиметиков. После приступа удушья начинается кратковременный кашель с отхождением мокроты.

Первичное возникновение симптомов: Первый приступ случился неожиданно, вовремя поездки в переполненном троллейбусе. Пациент не мог полноценно вдыхать воздух, началась одышка. После того, как он вышел на улицу, симптомы исчезли через 15 минут. В дальнейшем симптомы начали повторяться 1-2 раза в месяц при различных условиях. Больной не спешил обращаться к врачам, поскольку считал, что причина таких симптомов – бронхит, и лечился самостоятельно.

Факторы, провоцирующие начало болезни: вредные привычки, место работы и степень вредности производственных условий, пищевые пристрастия, перенесенные ранее заболевания, аллергические реакции, наследственность.

Общий осмотр пациента: телосложение больного, состояние ногтей, волос, кожи, слизистых

Во внимание берется состояние лимфоузлов и миндалин. Изучается опорно-двигательная система: подвижность суставов, проблемы с позвоночником

Наиболее тщательно изучается дыхательная и сердечно-сосудистая системы.

Комплексный подход позволит выявить, что именно провоцирует проблемы с дыханием и на этом основании поставить правильный диагноз. Смешанной форме астмы присущи частые приступы удушья, затрудненное дыхание с хрипотой. Чаще развитию такого заболевания способствует наследственный фактор.

Обучение детей с бронхиальной астмой

Образование является обязательным компонентом в программе лечения, и оно должно начинаться как можно раньше. Образование должно повышать знания о бронхиальной астме, уменьшать боязнь медикаментов и улучшать коммуникабельность между детьми. Следует объяснять необходимость в длительном ежедневном использовании лекарств у детей со среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой. Уровень обучения должен основываться на возрасте ребенка и тяжести заболевания. 

Мониторирование контроля за течением бронхиальной астмы

Для мониторирования степени контроля бронхиальной астмы используются обычные клинические методы: анамнез, физикальное обследование, функциональные тесты. 

Бронхиальная астма является хорошо контролируемой (согласно GINA 2006), когда достигнуто и поддерживается следующее: 

• дневные симптомы не чаще 2 раз в неделю (и не более 1 раза в день); 
• нет ограничений активности из-за симптомов бронхиальной астмы; 
• ночные симптомы не чаще 1 раза в месяц (2 раз в месяц, если ребенок старше 12 лет); 
• использование препаратов неотложной терапии не чаще 2 раз в неделю; 
• нормальная функция легких (если есть возможность измерить); 
• не более 1 обострения за прошедший год.  

В отличие от взрослых дети (особенно дошкольники) могут переносить 1–2 обострения в год, и бронхиальная астма может считаться контролируемой, если симптомы отсутствуют вне обострений.  

Факторы, сочетающиеся с плохим контролем бронхиальной астмы, включают контакт ребенка с табачным дымом и недооценку родителями психосоциальных аспектов бронхиальной астмы. 

Спирометрия должна быть проведена при каждом посещении пациентом врача. Наиболее информативными функциональными параметрами являются пиковая скорость выдоха и ОФВ1, причем ОФВ1 также служит предиктором обострений бронхиальной астмы у детей. Отношение ОФВ1 к форсированной жизненной емкости легких и максимальный среднеэкспираторный поток достоверно отражают тяжесть бронхиальной астмы и эффективность терапии. Тест с физической нагрузкой может проводиться с помощью тредмила или обычного бега в течение 6 мин. 

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

• Больные нуждаются в постоянном наблюдении терапевтом по месту жительства (при полном контроле симптомов не реже 1 раза в 3 мес). При частых обострениях показано постоянное наблюдение у пульмонолога. По показаниям проводят аллергологическое обследование. Пациент должен знать, что в Российской Федерации предусмотрено бесплатное (по специальным рецептам) обеспечение лекарственными противоастматическими средствами в соответствии со списками, утверждёнными на федеральном и местном уровне.

• Факторы, определяющие необходимость тщательного и непрерывного наблюдения, которое осуществляется в стационаре или в амбулаторных условиях, в зависимости от имеющихся возможностей включают:

•  недостаточный или снижающийся ответ на терапию в первые 1-2 часа лечения;

•  персистирующую тяжёлую бронхиальную обструкцию (ПСВ менее 30% от должного или индивидуального наилучшего значения);

•  анамнестические данные о тяжёлой бронхиальной астме за последнее время, особенно если требовалась госпитализация и пребывание в отделении интенсивной терапии;

•  наличие факторов высокого риска летального исхода от бронхиальной астмы;

•  длительное наличие симптомов перед обращением за неотложной помощью;

•  недостаточная доступность медицинской помощи и ЛС в домашних условиях;

•  плохие бытовые условия;

•  затруднения с транспортом для перевозки в больницу в случае дальнейшего ухудшения.

Федеральные клинические рекомендации

Российское медицинское сообщество имеет собственные стратегии по лечению бронхиальной астмы. Документом, в котором закреплены основные подходы к диагностике и лечению патологии, являются «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы». В основном эти рекомендации совпадают с пунктами стратегии GINA.

Так, в отечественном документе также отмечается ступенчатый подход к лечению заболевания. Определение объема терапии зависит от степени выраженности клинических проявлений астмы

Обращается внимание на проверку правильной техники ингаляций,  уточнение диагноза и устранение сопутствующих заболеваний. Все эти условия необходимы для продвижения на следующую ступень лечения

Так же следует контролировать и факторы окружающей среды, оказывающие значительное влияние на эффективность терапии.

О диагностике

Диагностика патологии у взрослых проводится на основе выявления соответствующих симптомов. Симптомы и степень обструкции дыхательных путей требует точной оценки. Таким образом, получают полную и точную клиническую картину заболевания.

К признакам, повышающим риски возникновения астмы, относятся:

• удушье, заложенность в грудной клетке и утренний кашель, хрипы;
• обострение симптомов при физической нагрузке, под влиянием аллергенов, низкой температуры;
• появления признаков болезни после приёма аспирина;
• атопические заболевания, присутствующие в анамнезе;
• наследственный фактор.

Существуют также признаки, уменьшающие риски наличия болезни:

• головокружение и потемнение в глазах;
• регулярные нормальные результаты обследования грудной клетки;
• продуктивный кашель, имеющий хронический характер;
• изменение голоса;
• проявление симптомов в результате простуды;
• сердечные заболевания.

Бронхиальная астма – это хроническое заболевание длительного характера, в проявлении которого значительную роль играют наследственный фактор и воздействие аллергенов. Главной целью терапии является контроль над болезнью. Правильное медикаментозное лечение может назначить только специалист после тщательной диагностики

Однако помимо медикаментозного лечения важно уделять внимание и правильному питанию, умеренным физическим нагрузкам и условиям окружающей среды

ОБОСТРЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Обострение БА — быстрое значительное ухудшение состояния больного и полное отсутствие контроля над астмой в течение недели.

Астматическое состояние характеризуется клинической картиной нарастающего обострения и резкого снижения эффективности бронхорасширяющих препаратов.

Астматический статус – опасное для жизни состояние, характеризующееся затяжным приступом удушья, не купирующимся бронхолитиками в течение нескольких часов. В клинической картине определяется «немое легкое»; в особо тяжелых случаях — гипоксическая кома.

Этиология и патогенез

К тяжелому течению обострения приводят:

1. длительный контакт с причинно-значимым аллергеном и аэрополютантом;2. гастро-эзофагеальный рефлюкс;3. лекарственные препараты: ацетилсалициловая кислота и НПВС; бета-блокаторы и ингибиторы АПФ; антибиотики;4. бактериальные и вирусные заболевания дыхательных путей;5. психоэмоциональный фактор.

Классификация

По степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая, астматический статус.

Неблагоприятные прогностические признаки:

• угнетение сознания;
• парадоксальный пульс;
• выраженная гиперинфляция легких;
• нарастание ретенции СО2;
• цианоз на О2 — терапии;
• задержка бронхиального секрета;
• нестабильная гемодинамика.

Критерии диагноза

• Связь приступа с контактом с аллергеном и триггером внешней среды.
• Похожие приступы купировались бронходилятатором.
• Ассоциация обострения БА и аллергического ринита.

При осмотре:

• свистящее дыхание со снижением пиковой скорости выдоха,
• участие в акте дыхания вспомогательных мышц,
• удлиненный выдох,
• цианоз,
• набухание шейных вен,
• тахипное,
• чаще АГ, реже – гипотензия,
• жесткое дыхание с разнотональными сухими свистящими хрипами, преимущественно на выдохе.
• «немое легкое» при астматическом статусе.

Дифференциальная диагностика

Проводится по симптому одышки при другиз заболеваниях.

1. Острая сердечная недостаточность2. ТЭЛА3. Пневмония4. Пневмоторакс5. Тампонада сердца6. Обструкция гортани7. Трахеобронхиальная обструкция

Лечение в амбулаторных условиях

Цель неотложной терапии – купирование приступа удушья после исключения контакта с причинно-значимым аллергеном.

Предпочтительна ингаляционная терапия через небулайзер и инфузии лекарственных средств.

Тактику лечения определяет степень тяжести обострения.

В течение первого часа при легкой и средней тяжести — 2-4 вдоха каждые 20 минут β2-агониста быстрого действия, предпочтительнее спейсер.

Со второго часа доза β2-агониста при легкой степени (ПСВ больше 80% и хорошем ответе на ДДБА в течение 4час) можно каждые 3–4 ч в течение 1–2 суток продолжать только β-2-агонист.

Со второго часа при обострении средней степени тяжести – (ПСВ 60–80% от должного или наилучшего индивидуального значения и ответ на β2-агонист не сохраняется 4 ч) увеличить дозы ИГКС + пероральный ГКС или ИГКС через небулайзер + ингаляционный холинолитик Атровент или Беродуал. Можно продолжить применение β-2-агониста каждые 3–4 ч в течение 1–2 суток.

Тяжелое обострение (ПСВ менее 60% от должного или наилучшего значения) добавить 0,5- 1 мг/кг в сутки перорального ГКС или ИГКС через небулайзер (2мл суспензии будесонида 0,5 мг/мл или беклометазона 0,8 мг/мл). Госпитализация в пульмонологический стационар.

При развитии астматического статуса немедленное введение системных глюкокортикостероидов внутривенно (150-300 мг преднизолона) и ИГКС через небулайзер (2 мл суспензии будесонида 0,5 мг/мл или беклометазона 0,8 мг/мл).

При угрозе остановки дыхания 0,3-0,5 мл 0,1% эпинефрина в/м или п/к.

Крайне тяжелое состояние, заторможенность, дезориентация, отсутствие дыхательные шумов («немое легкое»), SatO2 <88% — необходимо решить вопрос об ИВЛ и реанимационных мероприятий. Немедленная доставка больного в ОРИТ.

Показания к неотложной госпитализации:

• Тяжелый приступ или астматический статус.
• Неудовлетворительный ответ на лечение (ПСВ <50% от должной или наилучшей или < 250 л/мин после бронходилататоров).
• Дальнейшее ухудшение состояния больного на фоне начатого лечения.
• Подозрение на развитие осложнений.
• Прекращение системных глюкокортикостероидов после многолетнего постоянного ежедневного использования.
• Сопутствующие психические заболевания.

Нет необходимости в госпитализации — купированный легкий или среднетяжелый приступ БА при стабильном состоянии и отсутствии осложнения.

Лечение тяжелой формы бронхиальной астмы

При неадекватном контроле бронхиальной пстмы дозу ИГКС увеличивают до эквивалентной 800 мкг беклометазона дипропионата. При необходимости дальнейшего увеличения дозы показана консультация специалиста. Высокие дозы ИГКС имеют преимущество перед пероральными ГКС по отношению эффективность/безопасность. При тяжелой бронхиальной астме может потребоваться регулярное использование пероральных ГКС (ежедневно или через день). Необходимо регулярно оценивать контроль бронхиальной астмы, а при достижении эффекта следует уменьшить дозу. Тяжелая бронхиальная астма нечасто встречается у детей, и при ее наличии необходимо проводить тщательную дифференциальную диагностику и оценивать комплайнс к терапии. 

Лечение бронхиальной астмы у детей в возрасте до 2 лет

Эта группа наиболее трудна для диагностики и лечения в связи с ограниченной доказательной базой.  

• Диагноз бронхиальной астмы возможен, если зарегистрировано более 3 эпизодов обратимой бронхообструкции в течение предыдущих 6 мес. 
• Эпизодический прием β2-агонистов (ингаляционно, через небулайзер или перорально) служит терапией первого выбора, хотя данные противоречивы.
• АЛР используются для ежедневной контролирующей терапии при обструкции на фоне вирусной инфекции (длительное или кратковременное лечение). 
• ИГКС через небулайзер или дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером применяются в качестве ежедневной контролирующей терапии при персистирующей бронхиальной астме, особенно тяжелой или требующей частых курсов пероральных ГКС. 
• Наличие аллергии снижает порог для использования ИГКС, и они могут быть использованы в таких случаях как терапия первой линии. 
• Пероральные ГКС (преднизолон 1–2 мг/кг) применяют в течение 3–5 дней при острых и частых рецидивирующих эпизодах бронхообструкции. 
• АЛР уменьшают частоту симптомов бронхиальной астмы у детей в возрасте 2–5 лет, и есть некоторые доказательства, что АЛР могут быть эффективны и у детей младше 2 лет. 

Как показано в небольших исследованиях, при лечении будесонидом через небулайзер дети с легкой персистирующей или тяжелой бронхиальной астмой имели меньше дневных и ночных симптомов, а также обострений. Однако в других исследованиях продемонстрировано, что использование ИГКС в раннем детстве не влияет на течение бронхиальной астмы или развитие обструкции в последующие годы.
 

Лечение бронхиальной астмы у детей в возрасте 3–5 лет

Первая линия терапии у детей с интермиттирующей и персистирующей бронхиальной астмы включает ИГКС и АЛР. Ступенчатая терапия выглядит следующим образом: 

• ИГКС – препараты первого выбора (будесонид 100–200 мкг 2 раза в день или флутиказона пропионат 50–125 мкг 2 раза в день через дозированный аэрозольный ингалятор); 
• β2-агонисты КД по потребности (сальбутамол 100 мкг или тербуталин 250 мкг по 1–2 дозы с интервалом 4 ч); 
• АЛР могут быть использованы как монотерапия вместо ИГКС при интермиттирующей и легкой персистирующей БА; 
• если с помощью ИГКС полный контроль бронхиальной астмы не достигнут, добавить АЛР монтелукаст 4 мг/сут (в гранулах или в жевательных таблетках); 
• если контроль БА не достигается, обсудить следующие действия (не в порядке применения): добавить β2-агонисты ДД (по крайней мере эпизодически, хотя пока недостаточно данных, поддерживающих их использование в данной возрастной группе), повысить дозу ИГКС, добавить теофиллин. 

Клинические рекомендации у детей

Бронхиальная астма – это самое распространённое заболевание у детей. При этом провести диагностику сложно – астма имеет симптомы, схожие с простудой.

Отличить астму от простуды поможет измерение температуры – при астме её повышения не наблюдается. Симптомам предшествуют:

• выделение водянистой слизи из носа при утреннем пробуждении, сопровождающееся чиханием;
• сильный сухой кашель через несколько часов после пробуждения;
• появление влажного и более сильного кашля днём;
• проявление симптомов астмы через сутки или несколько суток, к этому времени кашель приобретает приступообразный характер.

К самим же симптомам относятся:

• приступообразный кашель после сна;
• одышка;
• прерывистое дыхание;
• давление в области груди;
• затруднённый вдох;
• сухой кашель при вдохе через рот;

Профилактика болезни направлена на предупреждение развития аллергии. Для профилактики желательно отдавать предпочтение грудному вскармливанию и изолировать ребёнка от воздействия табачного дыма.

2.1. Диагностика ба у детей 11

Ингаляционные
провокационные тесты с аллергенами у
детей практически не применяются. 13

Прочие
методы исследования 13

У
детей младше 5 лет – компьютерная
бронхофонография 13

Рентгенография
грудной клетки (для исключения
альтернативного диагноза) 13

Пробное
лечение (ответ на противоастматическую
терапию) 13

В
анализах крови при БА характерных
изменений нет. Часто выявляется
эозинофилия, однако ее нельзя считать
патогномоничным симптомом 13

В
мокроте у детей с бронхиальной астмой
могут выявляться эозинофилы, спирали
Куршмана 13

В
дифференциальной диагностике используют
следующие методы: бронхоскопию,
компьютерную томографию. Пациент
направляется на консультации специалистов
(оториноларинголога, гастроэнтеролога,
дерматолога) 13