Зоб диффузный токсический (базедова болезнь) — симптомы и лечение

Этиология и патогенез зоба

В основе патогенеза ДТЗ лежит выработка стимулирующих аутоантител к рецепторам ТТГ, вероятно, в результате врожденного дефекта иммунной системы. О генетической предрасположенности свидетельствует выявление циркулирующих аутоантител у 50% родственников ДТЗ, частое обнаружение у больных гаплотипа HLA DR3 (аллели DRB1*03 04 – DQB1*02 – DQA1*05 01), нередкое сочетание с другими аутоиммунными. Сочетание ДТЗ с аутоиммунной хронической надпочечниковой недостаточностью, сахарным диабетом 1-го типа, а также другими аутоиммунными эндокринопатиями обозначается как аутоиммунный полигландурный синдром 2 типа. Женщины болеют в 5-10 раз чаще мужчин. Как правило, ДТЗ манифестирует в молодом и среднем возрасте.

Питание

Пациентам, страдающим тиреотоксикозом, требуется высококалорийное питание, которое поможет восполнить повышенный расход энергии. Ежедневный рацион должен превышать норму на 25%.

Диффузный зоб сопровождается усиленным распадом белковых компонентов и потерей мышечной массы, поэтому количество белковой пищи (продуктов животного происхождения) должно быть увеличено.

Специалисты рекомендуют регулярно употреблять овощи, зелень, ягоды и фрукты. Эта пища богата витаминами и другими полезными микроэлементами. Однако требуются и дополнительные источники витаминов А, С, В, и врачи назначают комплексные средства. Их прием не только устраняет недостаток ряда компонентов, но и является профилактикой возможных осложнений – поражений печени, миокарда, мышц и костных тканей.

Блюда не требуют особой кулинарной обработки, но мясные и рыбные продукты лучше предварительно отварить, чтобы избавить от экстрактивных компонентов, затем жарить или запекать.

Медикаментозное лечение

Схема терапии манифестного тиреотоксикоза напрямую зависит от причины развития патологии, степени тяжести ее течения, возраста пациента и индивидуальных особенностей его здоровья. Все препараты могут быть назначены только врачом, режим их дозирования также определяется специалистом.

Классическая схема лечения манифестного тиреотоксикоза выглядит следующим образом:

• Прием тиреостатиков. Это препараты, подавляющие избыточную выработку гормонов. Как правило, врачи назначают следующие средства: «Тирозол», «Пропицил», «Мерказолил». Лечение занимает длительное время (около 1 года).
• Прием глюкокортикостероидов. Средства данной группы показаны при выраженном поражении тканей. На фоне приема останавливаются деструктивные процессы.
• Употребление БАДов. Назначаются в том случае, если манифестный тиреотоксикоз является следствием патологии аутоиммунного характера. Чаще всего врачи рекомендуют пациентам употреблять средство «Эндонорм».
• Прием препаратов, содержащих радиоактивный йод. После завершения курса лечения данными средствами показана заместительная терапия. Она подразумевает прием синтетических гормонов.

Во время лечения дополнительно могут быть назначены препараты из группы б-адреноблокаторов. Они поддерживают работу сердечной мышцы, страдающей на фоне развития патологии.

Классификация зоба по ВОЗ (1992)

Существует как минимум два варианта классификации степеней тяжести тиреотоксикоза. Под термином тиреотоксикоз следует понимать клинический синдром, вызванный стойкой патологической гиперсекрецией гормонов щитовидной железы. Термин гипертиреоз в англоязычной литературе трактуется аналогичным образом, практически как синоним. В русской эндокринологии под термином гипертиреоз (на наш взгляд более правомерно) понимают повышение функциональной активности щитовидной железы, которое может быть как патологическим (тот же тиреотоксикоз), так и физиологическим (например при беременности). До недавнего времени наиболее часто использовалась следующая классификация степеней тяжести тиреотоксикоза.

Степени тяжести тиреотоксикоза (А)

Любому клиницисту очевидно, что пользуясь такими критериями, определить степень тяжести тиреотоксикоза у конкретного пациента достаточно сложно. Например какова степень тяжести тиреотоксикоза если ЧСС -100 уд/мин., пациент похудел на 15 кг, а трудоспособность при этом утрачена. Еще один вариант классификации, хотя и не лишен недостатков, но представляется более конкретным.

Степени тяжести тиреотоксикоза (Б)

Клиническая картина

Основные
признаками тиреотоксикоза являются
зоб (увеличение
щитовидной железы),
пучеглазие,
тахикардия.

Больных
беспокоит
общая слабость, быстрая утомляемость,
раздражительность, потливость, дрожание
рук, похудание, сердцебиение, чувство
жара. В дальнейшем присоединяются
жалобы, связанные с нарушением функции
внутренних органов. Больные очень
беспокойны, тревожно настроены, легко
раздражаются по любому поводу. Им
свойственны необычная суетливость,
нетерпеливость. Они становятся
конфликтными, неуживчивыми. Наблюдаются
быстрая смена идей и настроения,
непоследовательность поступков,
психическая неустойчивость, беспричинные
слезы, бессонница. Ухудшается память,
наступает быстрая физическая и умственная
утомляемость, вследствие чего чрезмерная
активность больных является весьма
непродуктивной. Больные находятся в
состоянии постоянной спешки. Речь их
становится торопливая и сбивчивая,
движения резкие, порывистые. Характерно
дрожание конечностей, особенно пальцев
вытянутых рук (мелкий тремор — симптом
Мари). Оно
нередко сочетается с дрожанием век,
губ, языка, всего туловища и головы. К
наиболее типичным признакам болезни
относятся и глазные симптомы тиреотоксикоза,
в первую очередь экзофтальм(пучеглазие).
Основной причиной экзофтальма считается
накопление кислых мукополисахаридов
в ретробульбарной клетчатке. Эти вещества
интенсивно связывают воду и увеличивают
в объеме ретробульбарную клетчатку,
которая выталкивает глазное яблоко
кпереди.

«Глазные
симптомы»:

• симптом
  Дальримпля — широкое раскрытие глазных
  щелей;

• симптом
  Краузе — усиленный блеск глаз;

• симптом
  Кохера — отставание верхнего века от
  радужки при фиксации взгляда на медленно
  перемещающийся снизу вверх предмет;

• симптом
  Грефе — отставание верхнего века от
  радужки при фиксации взгляда на медленно
  перемещающийся предмет вниз;

• симптом
  Мебиуса — недостаточность конвергенции
  глаз;

• симптом
  Эллинека — гиперпигментация век;

• симптом
  Жофруа — отсутствие морщин на лбу при
  взгляде вверх.

Прямой
зависимости между выраженностью глазных
расстройств и тяжестью тиреотоксикоза
не отмечается, кроме этого перечисленные
признаки не являются постоянными
симптомами заболевания.

Мышечная
слабость — один из ранних и наиболее
постоянных симптомов заболевания. Она
связана с нарушением процессов
фосфорилирования (переход АДФ в АТФ);
поэтому, несмотря на то, что энергии
образуется много (обмен веществ повышен),
мышцы не могут использовать ее, и она
израсходуется в виде усиленной
теплопродукции. По этой причине отмечается
стойкое повышение температуры тела
(субфебрилитет) и значительное уменьшение
подкожного жирового слоя (похудание).

Сердечно-сосудистая
система:
тахикардия постоянного типа, сохраняется
в состоянии покоя и во время сна.
Увеличиваются ударный и минутный объемы
сердца и скорость кровотока. Систолическое
артериальное давление повышается,
диастолическое — понижается. Пульс
скорый. Границы относительной сердечной
тупости расширяются только на поздних
стадиях заболевания. Тоны сердца усилены,
I тон напоминает хлопающий. У верхушки
и над легочной артерией прослушиваются
функциональные систолические шумы. Они
связанные с увеличением скорости
кровотока и изменением тонуса папиллярных
мышц. Одним из наиболее частых осложнений
является мерцательная аритмия (чаще
тахисистолическая форма).

При
электрокардиографическом исследовании
отмечается некоторое повышение амплитуды
всех зубцов, особенно зубца Т. По мере
дальнейшего развития заболевания эти
изменения ЭКГ исчезают, появляется
депрессия сегмента SТ и инверсия зубца
Т на фоне относительного удлинения
электрической систолы сердца.

Желудочно-кишечный
тракт. Аппетит
повышен. Понижается количество желудочного
сока и содержание в нем соляной кислоты
и пепсина, усиливается перистальтика
и ускоряется эвакуация пищи. Отмечается
склонность к поносам. Наблюдается
снижение экскреторной и инкреторной
функции поджелудочной железы. Появляются
гипергликемия, стеаторея. У больных
может развиться жировая дистрофия
печени.

Эндокринная
система.

Щитовидная
железа обычно увеличена, диффузная при
пальпации, различной плотности, подвижна,
безболезненна.

При
выраженной клинической картине
заболевания наблюдается гипофункция
половых желез, гипокортицизм.

Клинические проявления

Симптомы манифестного тиреотоксикоза и их выраженность напрямую зависят от действия Т3 на тропные органы. Основные клинические проявления недуга:

• Чрезмерное потоотделение. Человеку в любых климатических условиях жарко. Пациенты на приеме у врача отмечают, что перестали одеваться тепло при холодной погоде.
• Психоэмоциональная нестабильность. Спокойствие нередко сменяется раздражительностью и даже агрессией, что может быть небезопасно для окружающих.
• Учащенное сердцебиение.
• Резкое снижение массы тела.
• Сухость кожных покровов.
• Отеки.
• Слабость в мышцах.
• Повышенный аппетит.
• Расстройства стула.

Кроме того, существуют и специфические симптомы манифестного тиреотоксикоза:

• Экзофтальм. Под данным термином понимается состояние, при котором у человека сильно выпячиваются глазные яблоки.
• Тремор кончиков пальцев. Данное состояние выявляется при вытягивании рук перед собой.
• Увеличение в размерах щитовидной железы. Определяется врачом во время пальпации.
• Глазные признаки. К ним относятся: широко раскрытые удивленные глаза, редкие моргания, появление полоски белого цвета во время движения глаза вверх.

При возникновении любых из вышеперечисленных симптомов необходимо обратиться к эндокринологу.

Классификация

К
лассификация
1) Тиреотоксикоз, обусловленный повышенной продукцией гормонов ЩЖ:

· болезнь Грейвса (БГ);
· токсическая аденома (ТА);
· йод-индуцированный гипертиреоз;
· гипертиреоидная фаза аутоиммунноготиреоидита (АИТ);
· ТТГ — обусловленный гипертиреоз.
− ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза;
− синдром неадекватной секреции ТТГ (резистентность тиреотрофов к тиреоидным гормонам).
· трофобластический гипертиреоз.

2) Гипертиреоз, обусловленный продукцией тиреоидных гормонов вне ЩЖ:

· метастазы рака ЩЖ, продуцирующего тиреоидные гормоны;
· хоринонэпителиома.

3) Тиреотоксикоз, не связанный с гиперпродукцией гормонов ЩЖ
:
· медикаментозный тиреотоксикоз (передозировка препаратов гормонов ЩЖ);
· тиреотоксикоз, как стадия подострого тиреоидита де Кервена, послеродовый тиреоидит.

Таблица 2.Классификация размеров зоба

Таблица 3. Классификация и патогенез тиреотоксикоза:

Осложнения диффузного токсического зоба

Болезнь опасна развитием осложнений:

• Наблюдаются поражения сердечнососудистой системы, в частности, развитие «тиреотоксического сердца». Симптомы этого состояния: сердечная недостаточность, стенокардия, синусовая тахикардия. Причем, учащенное сердцебиение не зависит от физических нагрузок, не снижается во время ночного отдыха;
• Развивается гипертоническая болезнь, могут формироваться пороки сердца;
• Серьезное осложнение со стороны ЖКТ – возникновение тиреотоксического гепатоза. Это состояние грозит перерасти в цирроз и вызвать гибель больного;
• Патология осложняется приступами мышечной слабости, в некоторых случаях развивается паралич;
• Тиреотоксический криз – серьезное осложнение диффузного зоба, угрожающее жизни пациента. Встречается нечасто, в большинстве случаев при тяжелом течении болезни. При этом продукция гормонов резко увеличивается, что вызывает формирование тяжелого тиреотоксикоза. При этом человек находится в сознании, на начальных этапах криза он очень суетлив, часто агрессивен. Психоз может смениться резкой апатией, малоподвижностью, могут появиться головные боли выраженной интенсивности. Затем пульс резко возрастает, становится неритмичным, повышается уровень артериального давления, учащается дыхание. Человек сильно потеет, температура тела растет, может достигать 41 градуса. Нередко наблюдается рвота, пожелтение кожных покровов. Завершением тиреотоксического криза нередко становится потеря сознания и развитие комы. Лечение должно осуществляться только в условиях стационара, помощь следует оказать как можно быстрее. Летальный исход при кризе наступает в 50% случаев.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Таблица 8.Дифференциальная диагностика тиреотоксикоза:

Кроме того, проводится дифференциальная диагностика с состояниями, сходными по клинической картине с тиреотоксикозом и случаями супрессии уровня ТТГ без тиреотоксикоза:
· тревожные состояния;
· феохромоцитома;
· синдром эутиреоидной патологии (супрессия уровня ТТГ при тяжелой соматической нетиреоидной патологии) не ведет к развитию тиреотоксикоза.

Лечение за рубежом

Что такое диффузный токсический зоб

Согласно утвержденной международной классификации, данному заболеванию присвоен код МКБ-10 Е05.0. – тиреотоксикоз с диффузным зобом, сокращенно ДТЗ. Патология обусловлена избыточной выработкой гормонов, содержащих йод, которые продуцирует увеличенная щитовидная железа.

Классификация разделяет диффузную болезнь щитовидной железы на несколько типов:

• с учетом тяжести протекания на 3 степени: I – легкую, II – среднюю, III – тяжелую;
• насколько увеличилась железа – с 0 до V стадии.

Форма заболевания может быть диффузной или становится смешанной, когда кроме равномерного разрастания тканей, происходит образованием узлов – такой ДТЗ называют узловым.

Реже возникает многоузловой зоб, при котором образования имеют разный размер и происхождение, состоят из фолликулов, кистозной или коллоидной ткани.

Форма заболевания может быть диффузной или становится смешанной, когда кроме равномерного разрастания тканей, происходит образованием узлов – такой ДТЗ называют узловым.

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «18» августа 2017 года
Протокол № 26

Тиреотоксикоз
(гипертиреоз
) -этоклинический синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов (ТГ)в крови и их токсическим действием на различные органы и ткани.

«Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса,
Базедова)» представляет собой аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки АТ к рТТГ, клинически проявляющееся поражением ЩЖ с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией (эндокринная офтальмопатия (ЭОП), претибиальная микседема, акропатия). Одновременное сочетание всех компонентов системного аутоиммунного процесса встречается относительно редко и не является обязательным для постановки диагноза (уровень А). В большинстве случаев, наибольшее клиническое значение при тиреотоксикозе с диффузным зобом имеет поражение ЩЖ.
Тиреотоксикоз у пациентов с узловым/многоузловым
зобом возникает вследствие развития функциональной автономии узла ЩЖ. Автономию можно определить как функционирование фолликулярных клеток ЩЖ в отсутствие главного физиологического стимулятора — ТТГ гипофиза. При функциональной автономии клетки ЩЖ выходят из-под контроля гипофиза и синтезируют ТГ в избыточном количестве. Если продукция ТГ автономными образованиями превышает физиологическую потребность, у больного развивается тиреотоксикоз. Такое событие может произойти в результате естественного течения узлового зоба или после поступления в организм дополнительных количеств йода с йодными добавками или в составе йодсодержащих фармакологических средств. Процесс развития функциональной автономии длится годами и приводит к клиническим проявлениям функциональной автономии, в основном, у лиц старшей возрастной группы (после 45 лет) (уровень В).

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола:
2013 год (пересмотрен 2017 г.).

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола:
врачи скорой медицинской помощи, врачи общей практики, терапевты, эндокринологи.

Шкала уровня доказательности
:

Профилактика

Для профилактики заболевания необходимо 1 раз в месяц проводить определение уровня тромбоцитов и лейкоцитов. Чтобы предупредить тяжелые формы болезни рекомендуется диспансерное наблюдение в клинике. При отсутствии лечения возможно развитие тяжелого осложнения болезни Базедова – тиреотоксический криз или кома. Данное осложнение может привести к летальному исходу.

Одной из профилактических мер является проведение общеукрепляющей терапии и санации воспалительных очагов – ликвидация всех возможных инфекций. Пациенту стоит соблюдать гигиенический режим, бороться со стрессами и вести здоровый образ жизни.

Лечение (стационар)

br>ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ : пациенты с впервые выявленным тиреотоксикозом, для проведения радиойодтерапии и хирургического лечения, а также в состоянии декомпенсации и тиреотоксического криза подлежат стационарному лечению.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента

Немедикаментозное лечение:
см. амбулаторный уровень.

Терапия радиоактивным йодом:
Показаниями
к терапии радиоактивным йодом являются:
· послеоперационный рецидив тиреотоксикоза;
· рецидивирующее течение тиреотоксикоза на фоне лечения тиреостатиками;
· непереносимость тиреостатиков.

У пациентов с БГ, у которых спустя 1-2 года после терапии тиамазолом не развилась ремиссия заболевания, необходимо рассмотреть вопрос о лечение радиоактивным йодом или проведении тироидэктомии.
У лиц с выраженным тиреотоксикозом, когда уровень общего Т4 > 20 мкг/дл (260 нмоль/л) или уровень свТ4>5 нг/дл (60 пмоль/л) перед проведением терапии I 131 необходимо назначение тиамазола и β-адреноблокаторов с целью нормализации этих показателей . Медикаментозное лечение тиреостатиками обычно прекращается за 10 сут до назначения I 131 (в случаях тяжелого тиреотоксикоза возможно прекращение лечения за 3-5 сут). Тиреостатики не отменяются перед терапией радиоактивным йодом у пациентов с тяжелым тиреотоксикозом и/или при зобе большого размера для предотвращения тиреотоксического криза.

Медикаментозное лечение :
см. амбулаторный уровень.

Тиреотоксический криз (ТК)
— редкое заболевание, характеризующееся мультисистемным поражением и смертностью в 8%-25% случаев. Диагностические критерии ТК- унифицированные критерии диагностики (шкала BWPS) .

Все пациенты с ТК требуют наблюдения в условиях реанимационного отделения, должно проводиться мониторирование всех жизненно важных функций. Начинать лечение следует немедленно, не дожидаясь результатов гормонального анализа крови.

Таблица 11. Лечение тиреотоксического криза

Патогенез

Основным гормоном щитовидной железы является трийодтиронин (Т3). Он оказывает воздействие практически на все системы организма. Предшественником трийодтиронина является тироксин (Т4). Формирование данных гормонов происходит из молекул йода. Последний поступает в организм с пищей и подвергается расщеплению. Конечным продуктом преобразования являются йодиды. Они поступают в щитовидную железу, окисляются и связываются с тирозином (аминокислотой). В дальнейшем полученное соединение вновь подвергается окислению, результатом чего становится образование Т3 и Т4. Последние накапливаются в фолликулах щитовидной железы и при необходимости выпускаются в кровоток (за это отвечает тиреотропный гормон — ТТГ).

Под воздействием различных неблагоприятных факторов данный процесс нарушается. В этом случае принято говорить о тиреотоксикозе. Он бывает субклиническим и манифестным. Тиреотоксикоз в первом случае характеризуется нормальным уровнем Т3 и Т4 и пониженной концентрацией ТТГ. Манифестная форма недуга сопровождается низким ТТГ и повышением показателей Т3 и Т4.

Тиреотоксический криз

Наиболее опасное осложнение тиреотоксикоза — тиреотоксический криз. Это остро развивающийся клинический синдром, который представляет собой сочетание тиреотоксикоза с тирогенной надпочечниковой недостаточностью.

Тиреотоксический криз развивается на фоне неадекватной тиреостатической терапии после хирургических вмешательств и при острых экстратиреоидных заболеваниях. Причины его возникновения изучены недостаточно. Больные с тиреотоксическим кризом подлежат наблюдению и лечению в отделении реанимации.

Клинически тиреотоксический криз проявляется резким нарастанием симптомов тиреотоксикоза с прогрессирующим нарушением функций сердечно-сосудистой системы, ЖКТ, ЦНС, печени и почек. Отмечается гипертермия до 40 °С, тахикардия, угнетение сознания вплоть до комы. Тиреотоксическая кома почти всегда заканчивается летальным исходом. Кроме того, часто развивается крайне трудно корригируемая острая сердечно-сосудистая недостаточность, которая является самым тяжелым осложнением тиреотоксического криза. Летальность при тиреотоксическом кризе достигает 75% .