ВЕДЕНИЕ РОДОВ
В
родильном доме или в родильном отделении городской или центральной
районной больницы роды ведет акушерка под руководством врача-акушера.
В
России ведение родов на дому не узаконено, но иногда проводится. В
некоторых странах Европы, считают возможным проведение родов на дому.
Для этого необходимо отсутствие экстрагенитальной патологии и осложнений
беременности и возможность быстрой транспортировки роженицы в стационар
при появлении осложнений, присутствие акушерки или врача.
В
стационаре, где есть родильное отделение, очень важен
санитарно-противоэпидемический режим, соблюдение которого начинается в
приемном отделении, где пациентка проходит санобработку. Одновременно
определяют, в каком отделении будут вестись роды. Для этого обязательно
измеряют температуру тела, осматривают кожные покровы, выявляют
экстрагенитальную патологию, изучают документы, в первую очередь
обменную карту.
Роженицу с контагиозным инфекционным
заболеванием (туберкулез, СПИД, сифилис, грипп и т.д.) изолируют в
обсервационном отделении или переводят в специализированное лечебное
учреждение.
МЕХАНИЗМ РОДОВ
Механизмом
родов является совокупность движений, совершаемых плодом при
прохождении через родовой канал. В результате этих движений головка
стремится пройти через большие размеры таза наименьшими своими
размерами.
Механизм родов начинается тогда, когда головка по мере перемещения встречает препятствие, мешающее ее дальнейшему движению.
Движение
плода под влиянием изгоняющих сил совершается по родовому каналу (рис.
9.8) по направлению проводной оси таза, которая представляет собой
линию, соединяющую середины всех прямых размеров таза. Проводная ось
напоминает форму рыболовного крючка, в связи с изогнутостью крестца и
наличием мощного пласта мышц тазового дна.
Рис.
9.8. Схематическое изображение родовых путей в период изгнания. 1 —
проводная ось таза, по которой проходит головка малым размером
Мягкие
ткани родового канала — нижний сегмент матки, влагалище, фасции и
мышцы, выстилающие внутреннюю поверхность малого таза, промежность — по
мере прохождения плода растягиваются, оказывая сопротивление
рождающемуся плоду.
Костная основа родового канала
имеет неодинаковые размеры в различных плоскостях. Продвижение плода
принято относить к следующим плоскостям малого таза:
• входа в таз;
• широкой части полости малого таза;
• узкой части полости малого таза;
• выхода таза.
Для
механизма родов важное значение имеют размеры не только таза, но и
головки, а также ее способность к изменению формы, т.е. к конфигурации
Конфигурацию головки обеспечивают швы и роднички и определенная
пластичность костей черепа. Под влиянием сопротивления мягких тканей и
костной основы родового канала кости черепа смещаются относительно друг
друга и заходят одна на другую, приспосабливаясь к форме и размерам
родового канала.
ПРИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВ
Причины
наступления родов до настоящего времени не установлены. Роды — сложный
многозвеньевой процесс, возникающий и завершающийся в результате
взаимодействия нервной, гуморальной и фетоплацентарной систем, которые
влияют на сокращение мышц матки. Сокращения мышц матки не отличаются от
сокращения гладкомышечной мускулатуры в других органах и регулируются
нервной и гуморальной системами.
К концу беременности
в результате зрелости плода и генетически детерминированных на этом
фоне процессов как в организме матери, так и в фето-плацентарном
комплексе формируются взаимосвязи, направленные на усиление механизмов,
активирующих сокращение мышц матки.
К активирующим
механизмам следует отнести, прежде всего, усиление нервных стимулов,
возникающих в ганглиях периферической нервной системы, связь которых с
ЦНС осуществляется через симпатические и парасимпатические нервы.
Адренергические рецепторы a и b расположены в теле матки, а
m-холинергетические — в циркулярных волокнах матки и нижнего сегмента,
где одновременно находятся серотонино- и гистаминорецепторы.
Возбудимость периферических отделов нервной системы и вслед за этим
подкорковых структур (миндалевидные ядра лимбического отдела
гипоталамуса, гипофиза, эпифиза) повышается на фоне торможения в коре
головного мозга (в височных долях больших полушарий). Подобные
взаимоотношения способствуют автоматическому рефлекторному сокращению
матки.
Второй вариант механизмов, активирующих
сокращения матки, тесно связанный с первым — гуморальный. Перед родами в
крови беременной увеличивается содержание соединений, приводящих к
повышению активности миоцитов: эстриола, мелатонина, простагландинов,
окситоцина, серотонина, норадреналина, ацетилхолина.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ПЕРИНАТОЛОГИИ
Оценка сердечной деятельности плода. Сердечная
деятельность является наиболее точным и объективным показателем
состояния плода в анте- и интранатальном периодах. Для ее оценки
используют аускультацию с помощью акушерского стетоскопа,
электрокардиографию (прямую и непрямую), фонокардиографию и
кардиотокографию.
Непрямую электрокардиографию
проводят, наложив электроды на переднюю брюшную стенку беременной
(нейтральный электрод расположен на бедре). В норме на
электрокардиограмме (ЭКГ) отчетливо виден желудочковый комплекс QRS, иногда зубец Р.
Материнские комплексы легко дифференцировать при одновременной
регистрации ЭКГ матери. ЭКГ плода можно регистрировать с 11-12-й недели
беременности, но ее удается записать в 100% случаев лишь к концу III
триместра. Как правило, непрямую электрокардиографию используют после 32
нед беременности.
Прямую электрокардиографию
производят при наложении электродов на головку плода во время родов при
открытии шейки матки на 3 см и более. На прямой ЭКГ отмечаются
предсердный зубец Р, желудочковый комплекс QRS и зубца Т.
При
анализе антенатальной ЭКГ определяют частоту сердечных сокращений,
ритм, величину и продолжительность желудочкового комплекса, а также его
форму. В норме ритм сердцебиения правильный, частота сердечных
сокращений колеблется от 120 до 160 минуту, зубец Р заострен,
продолжительность желудочкового комплекса 0,03-0,07 с, вольтаж 9-65 мкВ.
С увеличением срока беременности вольтаж постепенно повышается.
Фонокардиограмма
(ФКГ) плода регистрируется при наложении микрофона в точке наилучшего
прослушивания стетоскопом его сердечных тонов. Она обычно представлена
двумя группами осцилляций, которые отражают I и II тоны сердца. Иногда
регистрируются III и IV тоны. Продолжительность и амплитуда тонов сердца
заметно колеблются в III триместре беременности, в среднем длительность
I тона составляет 0,09 с (0,06-0,13 с), II тона — 0,07 с (0,05-0,09 с).
Приемы Леопольда-Левицкого: правила выполнения метода
Прежде чем приступать к ощупыванию брюшной стенки беременной, пациентке рекомендуется сходить в туалет и опорожнить мочевой пузырь для предотвращения возможной дискомфортности при пальпации.
Перед началом ощупывания пациентка подготавливается:
- акушером, разъясняется роженице суть процедуры;
- беременная ложится на кушетку животом вверх.
По просьбе врача, пациентка сгибает ноги в коленях, перемещая их в вертикальное положение. Далее врач приступает к пальпационным процедурам. Процедура ручной акушерской методики Леопольда-Левицкого, прощупывания брюшной стенки беременной, состоит из 4 приемов.
Прием 1
Цель первого приема заключается в определении положения плода в дне матки. Врач проводит пальпацию, находясь лицом к лежащей на кушетке пациентке. Поверхностями ладоней, акушером пальпируется верхняя часть живота беременной.
Первый прием Леопольда-Левицкого
Следуя технике 1 приема Леопольда, ладони врача смыкаются на верхней части живота, в районе дна матки. Врач – акушер осторожными, пальпаторными, надавливающими движениями определяет уровень стояния дна матки и положение плода в ней.
Определяется положение плода в дне матки путем прощупывания его частей. На ощупь головка уже развитого эмбриона ощущается как крупная, круглая, подвижная (баллотируемая) часть, а таз как мягковатая неподвижная часть. При косом и поперечном положении плода в дне матки, его части не прощупываются.
Прием 2
Следующий прием определяет позиционирование плода. Не отрывая ладоней от живота, обе руки врача опускаются сверху по бокам матки, примерно до уровня пупка. Определительная пальпация его позиции, проводится постепенно, с поочередным надавливанием ладонями на боковые брюшные стенки беременной.
Постепенное пальпирование помогает врачу определить сторону размещения спинки плода и его верхних частей. При ощупывании плода, спинка пальпационно ощущается плотной гладко-поверхностной частью, а мелкие конечности бугорками.
Прием 3
На этом этапе определяется предлежание плода, т. е. его положение по отношению к входу в малый таз. Ладонь врача перемещается вниз живота, в область лонного сочленения. Ладонь с оттопыренным большим и четырьмя остальными пальцами, отведенными в разные стороны, прикладывается у входа в малый таз.
Далее ладонью с расставленными пальцами обхватывается часть плода, и определяется сторона его предлежания на входе в малый таз. Головка у входа в лоно при пальпации ощущается, как круглая, подвижная (баллотируемая) часть и если она прощупывается, предлежание определяется как головное.
Другой вид предлежания – тазовый. Он диагностируется в случае, если ощупываемая округлая часть статична и не баллотирует.
Прием 4
Применяется непосредственно перед родами. Врач становится лицом к ногам беременной и прикладывает ладони к ветвям лобковых костей. Перемещая поверхности ладоней вдоль плоскостей таза, врач определяет положение плода у входа в таз.
Латерально расположенные ладони продвигаются навстречу друг другу. Если пальцы рук врача смыкаются у входа в таз и прощупываются ягодицы или головка плода значит, он находится при входе в малый таз.
Если руки врача не смыкаются – это указывает на то, что нижняя часть плода уже находится между плоскостями таза беременной.
Приемы Леопольда-Левицкого в акушерстве направлены, прежде всего, на определение позиции положения и предлежание плода
Впрочем, в предродовой период также важно фиксировать размер таза беременной, высоту стояния матки, проводить аускультацию плода. Это поможет врачу максимально эффективно провести роды
ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕДОВОГО ПЕРИОДА
В
настоящее время принята выжидательная тактика ведения третьего периода,
поскольку несвоевременные вмешательства, пальпация матки могут нарушить
процессы отделения плаценты и образования ретроплацентарной гематомы.
Осуществляется контроль:
— общего состояния: цвет кожных покровов, ориентация и реакция на окружающую обстановку;
— показателей гемодинамики: пульс, артериальное давление в пределах физиологичекой нормы;
— количества выделяемой крови — кровопотеря 300-500 мл (0,5% массы тела) считается физиологической;
— признаков отделения плаценты.
Наиболее часто в практике используются следующие признаки отделения плаценты от стенки матки.
Признак Шредера.
Если плацента отделилась и опустилась в нижний сегмент или во
влагалище, дно матки поднимается вверх и располагается выше и вправо от
пупка; матка приобретает форму песочных часов.
Признак Чукалова-Кюстнера.
При надавливании ребром кисти руки на надлобковую область при
отделившейся плаценте матка приподнимается вверх, пуповина не
втягивается во влагалище, а наоборот, еще больше выходит наружу (рис.
9.23).
Рис 9.23. Признак отделения плаценты Чукалова — Кюстнера.А — плацента не отделилась; Б — плацента отделилась
Признак Альфельда.
Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели роженицы, при
отделившейся плаценте опускается на 8-10 см ниже от вульварного кольца.
При отсутствии кровотечения к определению признаков отделения плаценты приступают через 15-20 мин после рождения ребенка.
Установив признаки отделения плаценты, способствуют рождению отделившегося последа наружными методами выделения.
К методам наружного выделения последа относятся следующие.
Внутреннее акушерское исследование.
К методам внутреннего
акушерского исследования относятся
исследование с помощью зеркал, влагалищное
исследование, двуручное (бимануальное)
исследование.
Исследование
с помощью зеркал.
Существует
несколько разных видов влагалищных
зеркал, но наиболее часто в акушерской
практике используются двустворчатые
зеркала Куско или ложкообразные зеркала
Симса. Во время беременности могут быть
использованы зеркала Куско или Симса,
в послеродовом периоде используют
ложкообразные зеркала Симса.
Это
исследование позволяет осмотреть
влагалище и шейку матки
При этом следует
обратить внимание на цвет и состояние
слизистой влагалища. Легкая цианотичность
слизистой характерна для беременности.
Раскрытие наружного зева шейки матки
может означать наличие угрозы прерывания
беременности
Исследование в зеркалах
позволяет также провести взятие мазков
на исследование по Папаниколау, для
микроскопического и бактериологического
исследования выделений из влагалища и
из шейки матки.
Влагалищное
исследование беременной. Акушер вводит
указательный и средний пальцы правой
руки во влагалище обследуемой при этом
большой палец направлен к симфизу, а
четвертый и пятый пальцы согнуты и
тыльной стороной прижаты к промежности.
Производится пальпация мышц тазового
дна, стенок влагалища, сводов влагалища,
влагалищной части шейки матки (форма,
консистенция, направление), наружного
отверстия цервикального канала (степень
раскрытия, форма).
Двуручное
(бимануальное) влагалищное исследование
является основным методом внутреннего
исследования беременной. Указательный
и средний пальцы правой руки вводят во
влагалище обследуемой, легким надавливанием
на шейку отодвигают ее кзади. Пальцы
левой (наружной) руки акушера располагается
плашмя на передней брюшной стенке
пациентки и производят бережное
надавливание в направлении малого таза,
стремясь сблизить обе руки. При этом
акушер пальпирует матку и определяет
ее позицию, размеры, форму и т.д. Этот
метод позволяет определить наличие и
срок беременности (величину матки),
тонус и возбудимость ее, определить
состояние шейки матки, степень раскрытия
ее, консистенцию длину, т.е. готовность
к родам. Бимануальное исследование
помогает уточнить предлежание плода и
степень опускания ее в малый таз. Кроме
того, это исследование позволяет
определить состояние женского таза:
размеры, изменение конфигурации и т.д.
Дополнительные
методы обследования.
Ультразвуковое
исследование.
Диагностика положения, предлежания
плода, определение его позиции могут
быть затруднены в случаях выраженного
ожирения, повышенного тонуса и возбудимости
матки, при многоводии, а также при
головке, вставившейся во вход в таз,
особенно у первородящих. При этом
производится УЗИ, которое помогает
постановке диагноза. Кроме того, УЗИ
используется для определения локализации
плаценты плаценты, степени зрелости
плаценты, для диагностики аномалий
внутриутробного плода. Для оценки
состояния плода определяется биофизический
профиль плода. В послеродовом периоде
с помощью УЗИ диагностируются остатки
плацентарной ткани, эндометрит и др.
Рентгенологический
метод исследования. Этот метод применяется
все реже в акушерской практике в связи
с его тератогенным эффектом. Он может
применяться для диагностики только
после срока беременности 38-39 недель,
однако почти повсеместно он успешно
заменен ультразвуком.
Тесты
для самоконтроля.
1. Первый акушерский
прием помогает определить:
предлежание
плода
позицию
плода
вид
позиции плода
*часть
плода, расположенную в области дна матки
вставление
предлежащей части плода.
2.Второй
прием Леопольда-Левицкого помогает
определить:
—
*положение, позицию, вид позиции
—
вид предлежания плода
—
степень вставления головки во вход в
таз
—
членорасположение плода.
3.
Четвертый прием Леопольда-Левицкого
используется для:
—
определения позиции, положения, вида
позиции плода.
—
определения положения плода в матке
—
*определения расположения головки
относительно входа в малый таз
—
симптома баллотирования предлежащей
головкии плода.
4.
Наружные размеры таза в норме равны:
—
*26 — 29 — 32 – 21
—
26 – 26 – 31- 20
—
25 – 28 – 29 – 19
—
23 – 26 – 28 – 20
5.
Место наилучшего выслушавания сердцебиения
плода при 2 позиции переднего вида
головного предлежания плода:
—
*справа ниже пупка
—
слева ниже пупка
—
слева выше пупка
—
справа на уровне пупка.
6.
К дополнительным методам обследования
при беременности не относится:
—
УЗИ
—
кардиотокография
—
рентгенологический метод
—
*метод аускультации сердечных тонов
плода.
7.
Позиция плода может быть:
*правой
или левой
продольной
или косой
передней
или задней
сгибательной
разгибательной.
ПЕРВИЧНАЯ ОБРАБОТКА НОВОРОЖДЕННОГО
При первичном туалете новорожденного в акушерском стационаре проводят профилактику внутриутробных инфекций.
Перед
обработкой новорожденного акушерка моет и обрабатывает руки, надевает
стерильные маску и перчатки. Для первичной обработки новорожденного
применяют стерильный индивидуальный комплект, в который входит
стерильный индивидуальный набор для обработки пуповины со скобками.
Ребенка
помещают на стерильный, согретый и покрытый стерильной пеленкой лоток
между согнутыми и разведенными ногами матери на одном с ней уровне.
Ребенка обтирают стерильными салфетками.
После
рождения для профилактики гонобленнореи протирают веки от наружного угла
к внутреннему сухим ватным тампоном. Затем приподнимают верхнее и
нижнее веко, слегка оттягивая верхнее вверх, а нижнее —
вниз,
капают на слизистую оболочку нижней переходной складки 1 каплю 30%
раствора сульфацила натрия (альбуцид). Растворы для обработки глаз
меняют ежедневно. Такая профилактика проводится как во время первичного
туалета новорожденного, так и повторно, через 2 ч.
Пуповину
обрабатывают 0,5% раствором хлоргексидина глюконата в 70% этиловом
спирте. После прекращения пульсации, отступив 10 см от пупочного кольца,
на нее накладывают зажим. Второй зажим накладывают, отступив 2 см от
первого. Участок между зажимами обрабатывают повторно, после чего
пуповину пересекают. Ребенка помещают в стерильных пеленках на
пеленальный столик, обогреваемый сверху специальной лампой, где его
осматривает неонатолог.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ
Роды,как правило, сопровождаются болевыми ощущениями.
Выраженная
болевая реакция во время родов вызывает возбуждение, состояние тревоги у
роженицы. Высвобождение эндогенных катехоломинов при этом, изменяет
функцию жизненно важных систем, в первую очередь сердечно-сосудистой и
дыхательной: появляется тахикардия, увеличивается сердечный выброс,
повышается артериальное и венозное давление, общее периферической
сопротивление. Одновременно сизменениями сердечнососудистой
системы нарушается дыхание, в результате чего развивается тахипноэ,
снижается дыхательный объем и повышается минутный объем дыхания, что
ведет к гипервентиляции. Указанные изменения могут приводить к
гипокапнии и нарушению маточно-плацентарного кровообращения с возможным
развитием гипоксии плода.
Неадекватное восприятие боли
во время родов может явиться причиной как слабости родовой
деятельности, так и дискоординации ее. Неадекватное поведение и мышечная
активность пациентки сопровождается повышенным потреблением кислорода,
развитием ацидоза у плода.
Боль во время родов обусловлена:
В I периоде:
• раскрытием шейки матки;
• ишемией миометрия во время сокращения матки;
• натяжением связок матки;
• растяжением тканей нижнего маточного сегмента.
Во II периоде:
• давлением предлежащей части плода на мягкие ткани и костное кольцо малого таза;
• перерастяжение мышц промежности.
Во
время родов биохимические и механические изменения, в матке, ее
связочном аппарате с накоплением в тканях калия, серотонина,
брадикинина, простагландинов, лейкотриенов трансформируются в
электрическую активность в окончаниях чувствительных нервов. В
последующем импульсы передаются по задним корешкам спино-мозговых нервов
Т11-S4 в спинной мозг, в стволовую часть
головного мозга, ретикулярную формацию и таламус, кору головного мозга в
область таламо-кортикальной проекции, где создается конечное
субъективное эмоциональное ощущение, воспринимаемое как боль. С учетом
отрицательного влияния боли на процесс родов показано обезболивание.
Четвертый прием Леопольда Левицкого
Он будет являться продолжением предыдущего. Приемы Леопольда Левицкого в этом контексте определяют не только поведенческий мотив предлежащей части, но и месторасположение головы по направлению к входному отверстию малого таза. Для того чтобы провести четвертый прием, акушер занимает место рядом с беременной, с правой стороны по направлению от лица к ногам. Ладони кладутся в нижнем сегменте матки с обеих сторон. Пальцы должны достигать лобкового симфиза. С их помощью необходимо попытаться определить природу предлежащей части с соотношением плода к открытию малого таза.
4 приема Леопольда Левицкого помогают на любом месяце прослушать сердцебиение плода. Тон выслушивается легче всего со стороны расположения ребенка. Приемы Леопольда Левицкого, как и определение работы сердца малыша, фиксируются при каждой явке беременной в женскую консультацию, начиная со второго триместра. Оборудованием может стать стетоскоп, обработанный посредством хлорамина. Нормальным ритмом для сердцебиения будет считаться ISO-ISO ударов за минуту. Также можно прибегнуть к использованию ультразвукового исследования, электрокардиограммы, фонокардиографии и кардиотокографии.