Что такое перитонит? насколько опасно это состояние и как происходит лечение пациентов с воспалением брюшины?

Перитонит брюшной полости у взрослого

Перитонит – воспаление  брюшины,  вызванное  различными причинами  и сопровождающееся функциональными, структурными изменениями со стороны органов и систем организма. Перитонит относится к группе острых хирургических состояний, объединенных под названием «острый живот».

Непосредственная причина перитонита в подавляющем большинстве случаев – инфекция, вызывающая воспаление. Асептические перитониты, связанные с истечением стерильных биологических жидкостей в полость живота, считаются таковыми только в начале заболевания. Через какое-то время неизбежно происходит присоединение инфекции.

Пример истинного асептического перитонита – воспаление брюшины при системных заболеваниях соединительной ткани, обусловленное аутоиммунным процессом.

Перитонит начинается резко острая боль озноб лихорадка чувство распирания в животе

Оперативное лечение в таких случаях обычно не требуется. В большинстве случаев перитонит вызывается грамотрицательной и грамположительной кишечной флорой. Специфическая инфекция также способна вызвать перитонит.

Симптомы перитонита брюшной полости у взрослых

Перитонит начинается резко – острая боль, озноб, лихорадка, чувство распирания в животе, вздутие, напряжение мышц брюшной полости, тахикардия и одышка. Симптоматика перитонита во многом зависит от основной причины. Исходя из этого, клинические проявления очень разнообразны. В зависимости от времени появления симптомов выделяют несколько стадий перитонита.

Реактивная стадия перитонита развивается в первые сутки. Характеризуется сильной болью, которую поначалу можно четко локализовать. Со временем боль немного утихает, распространяясь по всему животу. Помимо болевого синдрома больного беспокоит тошнота, рвота (сначала водой, затем желчью) и чувство жажды. Серый цвет лица, холодный пот и дискообразный живот – симптомы разлитого перитонита у взрослых.

Токсическая стадия развивается на третьи сутки. Клиника нарастает. Нарушается микроциркуляция, проявляющаяся цианотичностью пальцев рук и ног. Появляются симптомы обезвоживания. Сознание спутанное. В классификации перитонита по стадиям последнее место занимает термальная или необратимая. Состояние больного крайне тяжелое: сильное обезвоживание, нарушение дыхания, заостренные черты (лицо Гиппократа), нет пульса на периферических сосудах. Как правило, такой больной находится в отделении реанимации.

Реактивная стадия перитонита развивается в первые сутки характеризуется сильной болью,которую поначалу можно четко локализовать

Прогноз перитонита для жизни

Прогнозы при перитоните не могут быть однозначными, так как исход такого тяжелого осложнения во многом определяется сроками выполнения экстренной операции и общего состояния здоровья больного.

Благоприятный исход болезни возможен в 90 процентах случаев при операции, проведенной в течение нескольких часов после попадания желудочного или кишечного содержимого в брюшную полость. Если хирургическое вмешательство было осуществлено в течение дня, вероятность благоприятного исхода сокращается до 50 процентов. При проведении оперативного лечения позже третьего дня положительные шансы больного не превышают 10 процентов.

Перитонит (код по МКБ-10: К65)

Перитонит — воспаление брюшины, сопровождающееся общими симптомами заболевания организма с нарушением функции жизненно важных органов и систем. В зависимости от характера выпота различают серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический, гнилостный и каловый перитонит.

Чаще всего диагностируется перитонит у взрослых:

•  хламидийный (код по МКБ-10   К67.0);
• гонококковый (код по МКБ-10 К67.1);
• сифилитический (код по МКБ-10 К67.2);
• туберкулёзный ( код по МКБ-10 К67.3) .

Хламидийный и гонококковый перитонит больше характерен для женщин, из-за наличия прямых путей распространения инфекции из органов малого таза в брюшную полость через маточные трубы.

• https://yandex.ru/health/turbo/articles?id=5052
• https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/peritonitis
• https://health.mail.ru/disease/peritonit/
• https://medportal.ru/enc/surgery/appendix/peritonitis/
• https://www.dobrobut.com/library/c-razlitoj-peritonit-u-vzroslyh-kliniceskie-proavlenia-i-diagnostika

Post Views:
154

Причины болезни

Поражение серозный оболочки брюшины является сложным и серьезным заболеванием. Среди основных ее функций в организме выделяют:

• защитную, она является необходимым барьером между грудной и брюшной полостями для микробных возбудителей;
• обменную (резорбтивную), через этот орган может всасываться жидкость, необходимая для обменных реакций;
• экссудативную, то есть способность продуцировать брюшиной серозный выпот.

При развитии калового перитонита все функции в брюшине нарушаются, происходит не только отравление токсическими веществами из кишечника, но и воспаление близлежащих тканей, их сильный отек, обезвоживание и интоксикация всего организма.

Основной причиной калового перитонита является нарушение целостности кишечника и выход его содержимого в брюшную полость. Такое состояние может развиться на фоне постоянного инфекционного процесса в кишечнике и застоя в нем каловых масс, например, при дивертикулезе, ущемлении грыжи, кишечной непроходимости.

Предрасполагающими факторами являются хронические патологии желудочно-кишечного тракта: гастриты, дуодениты, энтериты, колиты, холецистопатии, болезни поджелудочной железы и печени. Также такой перитонит может быть последствием травматического воздействия на область живота, который влечет за собой разрыв слизистой кишечника. Каловые перитониты встречаются при туберкулезе или как осложнение после хирургических вмешательств на органах пищеварительной системы (удаление аппендикса, части тонкой или толстой кишки и другие).

Данный недуг относят к вторичным видам гнойных воспалений в брюшине, когда микробный очаг расположен в непосредственной близости к ней (в слизистой тонкого или толстого кишечника). Первичные патологии обусловлены переносом возбудителей с током крови или лимфы из других органов и систем, они встречаются крайне редко и не являются причиной калового перитонита.

К виновникам инфицирования пищеварительного тракта при данной патологии традиционно относят:

• энтеробактерии, кишечную или синегнойную палочку;
• стрепто- и стафилококки;
• фузобактерии, клостридии, протей.

В более редких случаях перитонит могут вызвать гонококки, палочка Коха, микоплазма, пневмококки.

Лечение калового перитонита

Консервативная терапия

Медикаментозное лечение рекомендовано на этапе предоперационной подготовки, а также в послеоперационном периоде для профилактики осложнений. Проводится активная инфузионная терапия с применением коллоидных препаратов, растворов глюкозы и электролитов. Для ликвидации бактериального инфицирования назначают парентеральные антибиотики. Для устранения болей используют комбинацию наркотических и ненаркотических анальгетиков.

Хирургическое лечение

Единственный метод радикальной терапии калового перитонита — выполнение оперативного вмешательства в максимально короткие сроки. Объем хирургического лечения подбирают с учетом состояния гемодинамики и функциональных возможностей организма. Целью операции является устранение или отграничение источника воспаления, рациональная санация и дренирование брюшной полости. Выделяют 2 разновидности хирургической тактики:

• Одноэтапная операция. Радикальное вмешательство по санации полости брюшины и ликвидации источника калового перитонита (ушивание или резекцию кишки, формирование анастомоза) чаще проводят у пациентов среднего возраста без тяжелых сопутствующих заболеваний. При этой методике есть риск расхождения кишечных швов.
• Многоэтапные оперативные вмешательства. Показаны преимущественно больным старческого возраста, которые не могут перенести травматичную одномоментную операцию. После резекции выполняется наложение стомы с отсроченным восстановлением целостности кишки. Многоэтапный метод показывает хорошие результаты при осложненном и крайне тяжелом течении калового воспаления брюшины.

Описание

Это воспаление брюшины, при котором содержимое кишечника попадает в брюшную полость. Заболевание проявляется в виде сильных диффузных болей в животе, тошноты и рвоты, задержки газов и стула. Наблюдается характерный внешний вид больных: землистый цвет лица, резкость черт и болезненное выражение лица, неподвижное положение. Для диагностики, клинических анализов крови и мочи, флюороскопии, УЗИ, при необходимости, лапароскопии. Хирургическое лечение фекального перитонита: санация с последующим дренированием брюшной полости, устранение источника (перфорация шва, анастомоз).

Лечение

Лечение перитонита обязательно предполагает проведение хирургического вмешательства, которое направлено на устранение причины развития заболевания. Консервативная терапия перитонита недопустима, так как состояние пациента невозможно полностью скорректировать медикаментозными средствами.

Рекомендуем почитать:

Дуоденит (воспаление двенадцатиперстной кишки): симптомы и методы лечения

Хирургическое вмешательство

Операция при перитоните проводится в несколько этапов:

1. Обеспечивается доступ к органам брюшной полости – рассекается кожа и подкожная клетчатка по срединной линии живота.
2. Проводится осмотр органов и тканей, оценивается их состояние, обнаруживается причина появления перитонита.
3. Устраняется воспалительный очаг в брюшной полости –видоизмененный аппендикс, желчный пузырь, область кишечной непроходимости.
4. Проводится промывание полости живота антисептическими растворами – вводится 8-10 л охлажденной жидкости, которая затем удаляется с помощью специальных аппаратов.
5. В определенные участки брюшной полости устанавливаются дренажи – трубки, через которые будет отводиться патологический экссудат из полости живота;
6. Вводятся антибактериальные средства, которые оставляются в брюшной полости для профилактики повторного развития перитонита.

В период реабилитации пациента после операции необходимо проводить специфическое лечение, направленное на профилактику осложнений и ускорение выздоровления.

Медикаментозная терапия

В восстановительном периоде назначаются следующие препараты:

• антибактериальные средства широкого спектра для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений;
• иммуностимулирующие препараты;
• инфузионная терапия – вливание растворов, снимающих интоксикацию организма;
• средства, стимулирующие перистальтику кишечника.

Дополнительные методы терапии

При тяжелом течении послеоперационного периода у пациента сохраняется выраженная интоксикация, которая угрожает его здоровью. Для устранения токсических веществ из крови могут применяться специальные методы ее экстракорпорального очищения:

• плазмаферез;
• УФО крови;
• гипербарическая оксигенация;
• гемодиализ;
• энтеросорбция;
• гемо- и лимфосорбция.

В восстановительном периоде рекомендуется проводить физиотерапевтическое лечение – диадинамотерапию, электростимуляцию пищеварительной системы. Терапия стимулирует локальное кровообращение и ускоряет процессы регенерации, благодаря чему человек быстрее восстанавливается после оперативного вмешательства.

Диета

Большое значение после проведения операции играет правильное питание пациента. В первые несколько суток у пациента наблюдается парез кишечника, поэтому ему нельзя употреблять тяжелую пищу. В рацион питания входят слизистые каши или супы. Если больной не может есть самостоятельно, то его переводят на внутривенное питание.

После нормализации состояния кишечника пациенту назначается специальная лечебная диета. При составлении рациона необходимо соблюдать следующие принципы:

• употреблять пищу небольшими порциями по 5 раз в сутки;
• стараться есть каждый день в одно и то же время;
• соблюдать правило механического, термического и химического щажения кишечника – не употреблять слишком горячие или холодные продукты, грубую и агрессивную пищу;
• отказаться от алкогольных напитков;
• ограничить ежедневное употребление соли;
• соблюдать питьевой режим, в сутки выпивать не менее 2 литров воды.

Рекомендуем почитать:

Гной в кале: причины, диагностика и лечение (первая помощь, препараты) + фото

Лечение

 Достаточно часто пациенты изначально госпитализируются в отделение гастроэнтерологии с клиникой обострения заболеваний органов пищеварительного тракта. Если гастроэнтеролог заподозрит катастрофу в брюшной полости, такой пациент немедленно переводится в отделение интенсивной терапии, где сразу же начинается предоперационная подготовка. Она включает в себя устранение обезвоживания, восстановление объема циркулирующей крови, коррекцию электролитных нарушений. С этой целью проводится инфузия изотонических полиионных растворов, белковых и коллоидных препаратов. Производится коррекция различных расстройств, вызванных токсическим поражением внутренних органов, эндотоксикозом, основным и фоновыми заболеваниями. Предоперационная подготовка должна быть полностью завершена в течение 2-4 часов.  Важным аспектом лечения гнойного перитонита является эрадикация инфекции. Антибиотики широкого спектра действия начинают вводить еще до операции, чтобы создать достаточную их концентрацию в тканях и предупредить дальнейшее распространение инфекции после оперативного вмешательства. Длительное введение антибиотиков должно сопровождаться назначением противогрибковых средств.  Основной метод лечения гнойного перитонита – оперативный. Наличие гнойного выпота предполагает проведение расширенной лапаротомии срединным доступом для обеспечения хорошего обзора и возможности тщательной санации брюшной полости. Производится ревизия органов, интубация кишечника, санация (отсасывание выпота, промывание брюшной полости растворами антисептиков) и дренирование брюшной полости. При необходимости осуществляется поиск первичного очага инфекции, резекция некротизированного кишечника.  В послеоперационном периоде могут потребоваться повторные релапаротомии с санацией и дренированием брюшной полости, разделением спаек. Продолжается коррекция гемодинамических, метаболических и водно-электролитных нарушений, антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. Необходимо обеспечить нормальный газообмен, восполнить потребность в питательных веществах и энергии, устранить функциональную недостаточность кишечника. Проводится рациональное обезболивание, симптоматическое лечение.

Лечение

 Лечение перитонита оперативное. Потеря времени с началом оперативного вмешательства грозит развитием тяжелых осложнений (септического и гиповолемического шока) с летальным исходом. При тяжелом состоянии больного необходима кратковременная (2-3 ч) подготовка с целью коррекции волемических нарушений и приведения больного в операбельное состояние. Операцию проводят под интубационным наркозом. В качестве доступа при разлитом перитоните применяют широкую срединную лапаротомию.  Приципы оперативного лечения: 1) санация первичного очага инфекции (например, апцендэктомия, холецистзктомия, ушивание прободной язвы и ) и брюшной полости, которую промывают изотоническим раствором натрия хлорида или 0,25% новокаином с добавлением антибиотиков и антисептиков. Применение фураципина нежелательно; 2) дренирование брюшной полости: наиболее целесообразно использование дренажей из силиконовой резины (обычно дренируют наиболее отлогие участки брюшной полости и поддиафрагмальное пространство). Удобны двухпросветные дренажи;  Промывание дренажа через один просвет препятствует закупориванию его фибринными пленками и Такой дренаж из силиконовой резины может оставаться в брюшной полости до 2 нед, однако желательно периодическое подтягивание дренажа для профилактики развития пролежня на стенке кишки; 3) при выраженной паралитической кишечной непроходимости необходима назоинтестинальная интубация тонкой кишки с последующей аспирацией кишечного содержимого, что способствует более раннему восстановлению активной перистальтики.  В ряде случаев при терминальной фазе заболевания у больных применяют перитонеальный лаваж — проточное промывание брюшной полости растворами антибиотиков и антисептиков. Метод имеет свои преимущества (уменьшение интоксикации, улучшение функции почек) и недостатки (препятствуют естественному отграничению воспалительного очага, удаляются естественные защитные механизмы). (Статистически достоверных благоприятных результатов нет, но в отдельных случаях получены хорошие результаты. В последние годы с хорошим эффектом используют плановые релапаротомии в послеоперационном периоде. Через сутки после операции выполняют релапаротомию с тщательным промыванием брюшной полости и дренированием. Последующие релапаротомии производят через 1-2 дня в зависимости от характера и количества оттекающего по дренажам отделяемого и общего состояния больного. В последнее десятилетие широкое применение влечении перитонита получили методы экстракорпоральной детоксикации (УФО-облучение крови, гемосорбция, плазмаферез, гипербарическая оксигенация и ).

Симптомы

 Начало гнойного перитонита обычно характеризуется симптоматикой основного заболевания, в дальнейшем присоединяются специфические симптомы воспаления брюшины. Первым признаком перитонита является разлитая боль в животе. Она не имеет четкой локализации, достаточно интенсивная, усиливается при физических нагрузках, кашле и чихании. Интенсивность боли в начале заболевания нарастает, в последующем может снижаться, вплоть до полного исчезновения. Стихание боли на фоне ухудшения общего состояния пациента является плохим прогностическим признаком и говорит о некрозе брюшины и ее нервных окончаний.  Наряду с возникновением боли, пациента беспокоит рефлекторная изнуряющая тошнота, переходящая в непрекращающуюся рвоту сначала содержимым желудка, затем кишечным и в конечной стадии – каловым содержимым. Связано это с выраженным парезом кишечника. Тяжелая рвота приводит к обезвоживанию, электролитному дисбалансу. Из-за пареза петли кишечника перераздуты, переполнены газами, пациента беспокоит выраженный метеоризм.  Больной занимает вынужденное положение на боку с подтянутыми к груди коленями (так меньше выражено натяжение брюшины, интенсивность боли снижается). Кожные покровы сухие, бледные, возможно появление мраморного рисунка, акроцианоза. Кисти и стопы холодные, влажные, ногти синие. Слизистая губ, ротовой полости тоже сухая, язык обложен грязно-серым налетом. Появляется неприятный запах изо рта. В начальных стадиях заболевания тахикардия и артериальная гипертензия постепенно нарастают, в терминальной стадии отмечается несоответствие пульса и давления. Пациент становится беспокойным, отмечает чувство страха. Частота дыхания постепенно нарастает, а в терминальной стадии вдохи становятся редкими, поверхностными. В случае выраженного водно-ионного дефицита развивается полиорганная недостаточность, которая проявляется постепенным помрачением сознания вплоть до комы, развитием судорог.  Высокая температура тела. Истощение. Лейкоцитоз. Ломота в мышцах. Метеоризм. Потеря веса. Рвота. Судороги. Тошнота. Холодный пот.

Краткое описание

Перитонит — воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами. Частота • Первичные перитониты возникают редко, приблизительно в 1% случаев острого живота • Вторичные перитониты — 15–20% всех случаев острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

K65.0 Острый перитонит

Классификации По причинам • Первичный: •• Гематогенный •• Лимфогенный •• Рer continuitatem (через маточные трубы) • Вторичный •• Инфекционно — воспалительный: ••• аппендикулярный ••• при воспалительных заболеваниях печени и внепечёночных жёлчных путей ••• при острой непроходимости кишечника ••• при тромбозе брыжеечных сосудов ••• при остром панкреатите ••• гинекологический •• Перфоративный: ••• язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также язвы всего остального кишечника (язвенно — некротический энтероколит, тифозного, дизентерийного, туберкулёзного, онкологического и любого другого происхождения) ••• пролежни при обтурационной непроходимости кишечника, при инородных телах ЖКТ ••• странгуляционные борозды при странгуляционной непроходимости кишечника, грыжевых ущемлениях ••• некроз кишечника вследствие тромбоэмболии брыжеечных сосудов •• Травматический: при открытых и закрытых повреждениях органов брюшной полости •• Послеоперационный: ••• несостоятельность швов после операций на органах брюшной полости ••• инфицирование брюшной полости во время операции ••• дефекты наложения лигатур на большие участки сальника и брыжейки с последующим некрозом тканей дистальнее лигатуры ••• механическое повреждение брюшины, её высыхание ••• кровоизлияние в свободную брюшную полость при недостаточно надёжном гемостазе.

Клиническая • Острый перитонит — наиболее частое и грозное заболевание • Хронический перитонит. По характеру экссудата: серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический, каловый, гнилостный, сочетания вышеперечисленных форм (например, серозно — фибринозный, фибринозно — гнойный и т.п.).
По степени распространения воспалительного процесса по поверхности брюшины • Отграниченный перитонит (абсцесс или инфильтрат) •• Аппендикулярный •• Поддиафрагмальный •• Подпечёночный •• Тазовый •• Межкишечный • Диффузный перитонит •• Местный — в непосредственной близости от источника инфекции, занимает одну анатомическую область живота. Склонен к генерализации •• Распространённый — занимает две анатомические области живота и более •• Общий — тотальное поражение брюшины.
По фазам развития • Реактивная (первые 24 ч) — в клинической картине превалирует местная симптоматика • Токсическая (24–72 ч) — фаза нарастающей интоксикации. Соответствует понятию эндотоксиновый шок • Терминальная (свыше 72 ч) — равнозначна понятию септический шок.

Симптоматика

Поскольку в большинстве случаев заболевание является вторичным, т. е. развивается на фоне другого тяжёлого расстройства, то клиническое проявление перитонита острой формы будет многообразным. Основными симптомами такого недуга являются:

• ярко выраженный болевой синдром. В начальных фазах боль сильна до такой степени, что становится нестерпимой для человека. Только на терминальной стадии болезненность стихает;
• приступы тошноты и рвоты – в начале развития патологического процесса в рвотных массах наблюдается только желудочное содержимое. Но по мере прогрессирования недуга могут наблюдаться примеси гноя, крови, желчи и каловых масс. Постепенно рвотные позывы учащаются;
• заторможенность, которая на поздних этапах сменяется эйфорией, что говорит о неблагоприятном прогнозе;
• бледность кожного покрова;
• сухость слизистых;
• повышенное выделение холодного пота;
• снижение показателей АД – причём, чем больше развивается патология, тем сильнее снижаются такие значения;
• учащение сердечного ритма;
• возрастание показателей температуры тела;
• судорожные припадки;
• потеря сознания;
• коматозное состояние.

Симптомы перитонита

При терминальной стадии наблюдается учащённое поверхностное дыхание, нитевидный пульс, который довольно сложно измерять, передняя стенка брюшной полости не участвует в процессе дыхания.