Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
Осложнения
Псевдокисты образуются на месте некроза ткани, встречаются приблизительно у 1/3.
Кисты разных размеров, бессимптомные или вызывающие боли из-за сдавление соседних органов.
Спонтанная регрессия псевдокист при ХП возникает реже, чем при остром панкреатите; при алкогольном ХП — в 25.7% случаев, а персистирование без клинических проявлений — в 23%.
Риск развития серьезных осложнений при бессимптомном течении хронических псевдокист <10%.
У 16–33% пациентов отек и фиброз ПЖ может вызывать сдавление общего желчного протока и развитие желтухи.
Постоянная или рецидивирующая желтуха с незначительным риском вторичного билиарного цирроза печени.
Воспаление и фиброз перипанкреатической клетчатки может приводить к сдавлению и тромбозу селезеночной, верхней брыжеечной и воротной вен, но редко возникает развернутая картина подпеченочной портальной гипертензии.
Возможные осложнения:
- эрозивный эзофагит,
- синдром Маллори-Вейсса,
- гастродуоденальные язвы,
- хроническая дуоденальная непроходимость,
- абдоминальный ишемический синдром.
Обострение ХП может сопровождаться панкреонекрозом с развитием инфекционных осложнений.
Когортные исследования показывают связь ХП и протоковой аденокарциномы ПЖ.
Риск развития рака ПЖ на фоне ХП увеличивается по мере длительности анамнеза ХП, с возрастом пациента, а также при семейном анамнезе ХП и у пациентов с тропическим панкреатитом.
Следствие прогрессирующего фиброза ПЖ и не контролируемой заместительной ферментной терапией панкреатической мальдигестии — синдром мальабсорбции с развитием дефицита микронутриентов.
Пациенты с ХП подвержены риску развития недостаточности жирорастворимых витаминов (A, D, E и K) и витамина B12.
Остеопороз является установленным осложнением ХП.
История болезни ХП: хирургическое лечение
В некоторых случаях лечение медикаментозными препаратами не дает терапевтического эффекта, поэтому врачи назначают операционное вмешательство. Какой именно метод хирургического вмешательства будет назначен пациенту, определяется в индивидуальном порядке, исходя из состояния поджелудочной железы, симптоматики и ряда показаний.
Первый вид хирургического вмешательства называется продольным. Рекомендуется при размерах протока железы не менее 6-7 см. Назначается частичная операция при отсутствии расширения протока. Данная процедура подразумевает удаление только воспаленной ткани железы. В обязательном порядке пациенту назначают предоперационную подготовку. Хирургия и ее история болезни при хроническом панкреатите включает в себя ряд диагностических мероприятий. Так, за 24 часа до проведения операционного вмешательства полностью исключают прием пищи, употребление жидкости должно быть в минимальном объеме.
После завершения хирургической терапии пациент находится в стационаре под наблюдением хирурга и врача-гастроэнтеролога не менее 10-14 дней.
Краткая информация
1.1. Определение
Хронический панкреатит — длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы с необратимыми морфологическими изменениями, вызывающее боль и/или стойкое снижение функции.
1.2. Этиология и патогенез
- Токсический/метаболический (злоупотребление алкоголем; табакокурение; гиперкальциемия; гиперпаратиреоидизм; хроническая почечная недостаточность; действие медикаментов и токсинов) — 60-70% случаев ХП, при приёме 60-80 мл/сутки спирта за 10-15 лет. Курение потенцирует действие алкоголя, в генезе может быть существеннее алкоголя.
- Идиопатический (раннего и позднего начала, тропический, фиброкалькулезный панкреатический диабет).
- Наследственный (аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный) — до 20-летнего возраста, быстро прогрессирует, высокий риск аденокарциномы ПЖ.
- Аутоиммунный (изолированный – II тип АИП, ассоциированный с другими аутоиммунными заболеваниями I тип АИП)
- ХП как следствие рецидивирующего и тяжелого острого панкреатита (постнекротический, рецидивирующий, ишемический, лучевой)
- Обструктивный
Характерны:
- очаговый фиброз с разрушением паренхимы экзокринной части ПЖ;
- фиброз с неравномерным, очаговым распределением в междольковом пространстве;
- расширение панкреатических протоков;
- гиперплазия и метаплазия протокового эпителия;
- кисты.
Не специфичен для ХП изолированный внутридольковый фиброз.
При алкогольном ХП типичны белковые пробки, камни ПЖ.
Для тропического и наследственного ХП характерна кальцификация.
Аутоиммунный — склерозирующий панкреатит с обильной перидуктальной лимфоплазматической инфильтрацией, облитерирующим флебитом, вихревидным фиброзом.
При длительном течении — риск развития аденокарциномы ПЖ.
Предрак — панкреатическая интраэпителиальная неоплазия (PanIN)
- PanIN-1 — плоский (PanIN-1A) или папиллярный (PanIN-1B) слизистый эпителий без клеточной атипии
- PanIN-2 — атипия клеток с преобладанием папиллярного эпителия
- PanIN-3 (рак in situ) — аномалии ядер, аномальные митозы и отшнуровывание клеток в просвет протоков.
1.3. Эпидемиология
Распространенность на 100 тыс. населения:
- Европа 25,0-26,4
- Россия — 27,4–50
- Развитые страны 5-10
- Мир в целом — 1,6-23
Тенденция последних 30 лет — в 2 раза увеличение заболеваемости.
Обычно в зрелом возрасте 35–50 лет.
В развитых странах средний возраст снизился с 50 до 39 лет.
Доля женщин увеличилась на 30%.
Первичная инвалидизация — 15%.
Летальность:
до 20% в течение первых 10 лет
более 50% — через 20 лет
в среднем 11,9%
5–20% больных ХП погибают от осложнений при обострении, другие — вследствие вторичных нарушений пищеварения и инфекционных осложнений.
1.4. Кодирование по МКБ-10
K86.0 – Хронический панкреатит алкогольной этиологии
K86.1 – Другие хронические панкреатиты
K86.3 – Ложная киста поджелудочной железы
1.5. Классификация
1.По этиологии: Билиарнозависимый; Алкогольный; Дисметаболический; Инфекционный; Лекарственный; Аутоиммунный; Идиопатический
2.По клиническим проявлениям: Болевой; Диспептический; Сочетанный; Латентный
3.По морфологическим признакам: Интерстиционально-отечный; Паренхиматозный; Фиброзно-склеротический; Гиперпластический; Кистозный
4.По характеру клинического течения: Редко-рецидивирующий; Часто-рецидивирующий; С постоянно присутствующей симптоматикой ХП
Осложнения ХП:
Нарушение оттока желчи,
Портальная гипертензия (подпеченочная),
Эндокринные нарушения:
панкреатогенный сахарный диабет,
гипогликемические состояния и др.
Воспалительные изменения: абсцесс, киста, парапанкреатит, «ферментативный» холецистит, пневмония, экссудативный плеврит, паранефрит и пр.
Профилактика
При симптомной желчнокаменной болезни, атаках хронического калькулезного холецистита и билиарного панкреатита профилактика последующих приступов панкреатита — холецистэктомия.
Не доказана действенность отказа от кофе, шоколада, жиров любого происхождения.
Более значимые провокаторы обострения ХП: ожирение, переедание и гипокинезия после приема пищи, хронический дефицит антиоксидантов в пище, гиперхолестеринемия, сочетанное действие пищевых факторов, этанола и компонентов табачного дыма.
Соблюдение жесткой диеты с целью профилактики повторных атак панкреатита может способствовать нутритивной недостаточности с явлениями поливитаминодефицита, квашиоркора, анемии и др.
Для профилактики обострений ХП рекомендуется:
✧ дробное питание 4-5 раз, равномерными порциями с одинаковым распределением жирсодержащих продуктов, отказ от переедания;
✧ употребление разнообразной пищи с низким содержанием насыщенных жиров и холестерина,
✧ достаточное количество пищевых волокон;
✧ баланс количество съедаемого и физической активности.
Ни в одной стране не нашла практического применения идея тотального диспансерного наблюдения населения для своевременного выявления патологии желчевыводящих путей, гиперлипидемии, стигматов скрытого злоупотребления алкоголем.
Хронический панкреатит: история лечения заболевания
Лечение хронического панкреатита и ведение истории болезни осуществляется под наблюдением врача-гастроэнтеролога. В большинстве случаев рекомендуется проводить терапию в стационаре. Начало лечения заключается в назначении диеты. В первые несколько дней полностью исключается употребление пищи. Разрешено питье негазированной воды, небольшими порциями, не более 2 литров в сутки.
В процессе проведения лечения исключается употребление тяжелых продуктов питания, жирного мяса, рыбы, острых, соленых и копченых блюд. Также из рациона убирают свежеиспеченный хлеб, соки и сладости. Спустя 7-10 дней после проведения лечения, пациенту разрешается небольшими порциями употреблять кисломолочные продукты, легкие супы, а также некоторые сорта мяса, в запеченном или отварном виде.
В обязательном порядке диета должна сопровождаться приемом медикаментозных препаратов согласно назначению лечащего врача.
История болезни при диагнозе хронический панкреатит в стадии обострения будет содержать следующую информацию о проведенных манипуляциях:
- охлаждение эпигастральной области;
- терапевтическое голодание на протяжении первых 2-3 дней от начала обострением патологии;
- назначение препаратов, задача которых блокировать эффекты ацетилхолина (холинолитические средства);
- назначение медикаментозных средств, устраняющих повышенную секрецию поджелудочной, для купирования болевого синдрома и снятия воспалительного процесса;
- в обязательном порядке назначается прием Омепразола — препарата, подавляющего секрецию соляной кислоты в желудке; в результате снижается выделение пищеварительных соков, которые негативно влияют на слизистую поджелудочной, провоцируя ее самопереваривание;
- могут назначаться препараты-ингибиторы, например, Гордокс. Однако предварительно рекомендуется пройти тест на чувствительность к данному средству;
- в случае присоединения к обострению хронического панкреатита признаков интоксикации назначаются антибиотики широкого спектра действия, а также антибактериальная терапия.
