Клинические рекомендации по лечению и профилактике болезни крона

Методы лечения

Основная цель лечения болезни Крона у детей заключается в индукции стойкой ремиссии и профилактике возможных осложнений, который могут потребовать хирургического вмешательства.

Немедикаментозные

При умеренной и высокоактивной форме болезни Крона дети соблюдают постельный режим вплоть до купирования основных симптомов или нормализации температуры. После этого разрешается свободное передвижение.

Немаловажную роль играет соблюдение диетического питания

Это важно ввиду снижения аппетита у детей, развития мальабсорбции (нарушенное всасывание веществ в кишечнике), потери основных нутриентов и электролитов, а также необходимости приема медикаментов

Пищу принимают 5-6 раз в сутки, соблюдая следующие щадящие принципы:

• Блюда отваривают или готовят на пару;
• Продукты измельчают, употребляя в жидком или протертом виде;
• Исключается коровье молоко, животные жиры, жареное, острое, соленое, маринады, все виды грибов, сухофрукты, редька и белокочанная капуста;
• Ограничивают употребление растительной клетчатки, продукты с высоким содержанием глютена (злаки);
• Интенсифицируется потребление жидкости, вплоть до парентерального введения полиионных растворов;
• Для ускорения заживления и коррекции дефицита питательных веществ возможно назначение специального смесевого питания – «Peptamen», «Modulen IBD»;
• В раннем детском возрасте строго соблюдают правила введения прикормов, используют высокоадаптированные смеси.

Диета для каждого ребенка подбирается в индивидуальном порядке с учетом особенностей его организма и наличия сопутствующей патологии.

Медикаментозные

Болензь Крона активно лечится с помощью медикаментозных средств, обладающих противовоспалительным действием. К ним относятся следующие группы препаратов:

1. Препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК). Их действие основано на подавлении синтеза основных воспалительных элементов – интерлейкины, фактор некроза опухолей, свободные радикалы:
   • «Месалазин»;
   • «Сульфасалазин».
2. Гормоны (кортикостероиды). Применяют для достижения ремиссии, но не рекомендуются для ее поддержания. Имеют большое количество побочных эффектов:
3. Тиопурины и другие иммуносупрессоры. Являются препаратами выбора при наличии непереносимости 5-АСК, частых рецидивах и развитии гормонорезистентности/зависимости:
   • «Азатиоприн»;
   • «Меркаптопурин»;
   • «Метотрексат»
4. Препараты для биологической терапии (новое направление):
5. Рекомбинантный IgG;
   • «Инфликсимаб»;
   • «Адалимумаб».
6. Витамины:
   • В1 – раствор тиамина бромида;
   • В6 – раствор пиридоксина гидрохлорида;
   • А – капсулы ретинола пальмитата;
   • Е – капсулы альфа-токоферола ацетата.

Хирургические

Заболевание может требовать оперативного лечения при развитии осложнений, однако это не приводит к выздоровлению пациентов. Поэтому в детском возрасте отдают предпочтение патогенетической терапии, чтобы устранить выраженные симптомы.

Бывает, что болезнь Крона манифестирует с симптоматикой «острого живота» и детям зачастую проводят нецелесообразное удаление аппендикса.

Операция проводится по следующим показаниям:

• Токсическое расширение кишечника;
• Перфорация кишечника;
• Развитие массивного кровотечения;
• Неэффективная лекарственная терапия обострения высокой активности в течение 1 недели;
• Обнаружение диспластических изменений в эпителии толстой кишки.

Объем и вид вмешательства устанавливается консилиумом врачей (детские хирург и гастроэнтеролог) в соответствии с особенностями конкретного больного.

Симптомы болезни Крона у взрослых

Трудности в диагностике патологии возникают из-за отсутствия специфических признаков. Болезнь Крона симптомы проявляет разные, индивидуальные у каждого пациента. Клиническая картина зависит от множества факторов:

• продолжительность заболевания;
• тяжесть;
• возраст человека;
• наличие параллельных расстройств пищеварения;
• частота рецидивов;
• локализация воспалительно-эрозивного процесса;
• образ жизни;
• эффективность выполняемого лечения и других.

Общие признаки у взрослых, как проявляется болезнь Крона:

• непостоянные повышения температуры тела;
• утомляемость;
• слабость мышц;
• похудение;
• ухудшение работоспособности;
• отсутствие аппетита.

Симптомы, связанные с повреждением кишечника:

• диарея;
• острая боль, напоминающая аппендицит;
• рвота;
• отказ от пищи;
• тошнота;
• метеоризм, газы.

При свищевой форме могут наблюдаться следующие признаки:

• выделение крови после дефекации;
• анальные трещины, которые долго не поддаются лечению;
• симптомы свищей прямой кишки.

Болезнь Крона и неспецифический язвенный колит – отличия

Рассматриваемый недуг успешно маскируется под другие воспалительные заболевания пищеварительной системы. Сложно дифференцировать мгновенно язвенный колит и болезнь Крона, потому что у них почти идентичные симптомы. Главным отличием является область поражения. Неспецифический язвенный колит (НЯК) – недуг оконечной и задней кишок. Более обширные повреждения вызывает болезнь Крона, симптомы и лечение у взрослых включают весь пищеварительный тракт, включая ротовую полость. Другие отличия показаны ниже.

Стадии болезни Крона

Клиническая картина патологии выражена в зависимости от ее степени тяжести, длительности прогрессирования. Признаки болезни Крона по стадиям:

1. Легкая – температура тела и анализы крови в норме. Нарушения стула незначительны, иногда наблюдается диарея, реже 4-х раз в сутки.
2. Умеренная – интоксикация организма, проявляющаяся в повышении температуры тела (до 38 градусов), учащении пульса, изменении гематокрита. Жидкий и кащицеобразный стул – 4-6 раз в день, иногда с примесями крови. Человек ощущает слабость, быстро утомляется, может снижаться масса тела, присутствовать тошнота, рвота.
3. Тяжелая – прогрессирующая и рецидивирующая болезнь Крона, симптомы и лечение у взрослых осложнены генерализацией воспалительного процесса. Диарея чаще 6 раз за 24 часа, кровь из прямой кишки может выделяться самостоятельно. Отсутствует аппетит, снижается масса тела (потери более 10%), температура достигает 39-40 градусов. Образуются язвы, абсцессы и свищи.

Осложнения болезни Крона

Представленная патология провоцирует нарушения работы множества внутренних органов. Высокая температура при болезни Крона остро сигнализирует о выраженной интоксикации, иммунном ответе на воспалительные процессы. Распространенные осложнения:

• дистрофия печени жирового типа;
• анкилозирующий спондилит;
• холелитиаз;
• амилоидоз почек;
• склерозирующий холангит;
• пиелонефрит;
• холангиокарцинома;
• кератиты и увеиты;
• нефролитиаз;
• афтозный стоматит;
• конъюнктивиты;
• цирроз;
• моноартрит;
• цистит;
• токсический мегаколон;
• перитонит;
• брюшные спайки;
• прободение кишки;
• гидронефроз;
• внутренние кровотечения;
• инфекции матки;
• бактериурии мочевого пузыря;
• кишечная непроходимость и другие.

Диета и правила питания

Пациентам с болезнью Крона показана диета номер 4 по Певзнеру, целью которой является обеспечение организма всеми необходимыми питательными веществами в условиях нарушенного процесса пищеварения и всасывания, а также защита слизистой оболочки ЖКТ (желудочно-кишечного тракта) и уменьшение выраженности воспалительных явлений в кишечной стенке.

Температура пищи не должна быть ниже 18 градусов и не выше 60 градусов Цельсия. Рекомендуется дробное питание 5-6 раз в день не большими порциями. В случае тяжелого обострения рекомендуется 2 голодных дня. То есть 2 дня без еды, но с обязательным приемом 1.5-2 литров воды в сутки. Если обострение протекает не в тяжелой форме, вместо голодных дней рекомендуется разгрузочные дни.

Например, возможны такие варианты:

• 1.5 литра молока в сутки;
• 1.5 литра кефира в сутки;
• 1.5 килограмма мелко натертой моркови в сутки;
• или 1.5 килограмма очищенных от кожуры и мелко порезанных яблок.

После 2 голодных дней или разгрузочных дней переходят к диете, которую нужно держать постоянно.

Что можно, а что нельзя есть. В таблице ниже представлен список продуктов:

Также При болезни Крона рекомендуется:

1. Принимать пищу малыми порциями 5 – 6 раз в сутки. Такой режим предотвращает перерастяжение желудка и кишечника, способствует лучшему взаимодействию пищевых продуктов с пищеварительными ферментами и обеспечивает оптимальное всасывание питательных веществ.
2. Принимать пищу не позднее, чем за 3 часа перед сном. Переедание на ночь приводит к задержке съеденных продуктов в верхних отделах пищеварительной трубки, что может стать причиной отрыжки и изжоги.
3. Принимать пищу только в теплом виде. Употребление холодных продуктов может вызвать мышечный спазм на уровне желудка, что может стать причиной усиления болевых ощущений. Горячая пища при поражении ротовой полости, пищевода или желудка может травмировать и без того воспаленную слизистую оболочку, что станет причиной развития осложнений.
4. Употреблять достаточное количество жидкости. Пациентам с болезнью Крона рекомендуется выпивать не менее 2 – 2,5 литров жидкости в день, а при наличии поноса или рвоты – до 3 – 3,5 литров (чтобы компенсировать потери организма и поддержать объем циркулирующей крови на нужном уровне).

В случае если у пациента сильная диарея и значительная потеря в весе диета корректируется на более калорийную пищу (больше мясных продуктов в рационе). 

Течение болезни при беременности

Более 10% женщин, страдающих этой болезнью, являются бесплодными. Патология нередко становится причиной нарушения цикла. Кроме того, данное заболевание повышает риск развития спаечного процесса в органах малого таза. Если беременность наступила в то время, когда болезнь была неактивной, примерно в 80% случаев осложнений не возникает.

Наиболее часто заболевание приводит к преждевременным родам. Повышается риск самопроизвольных выкидышей. Из-за нарушения насыщения организма матери питательными веществами их может недополучать и ребенок. Это нередко становится причиной гипотрофии плода. Болезнь не является противопоказанием для естественных родов, но при наличии ее в анамнезе чаще возникает необходимость проведения операции кесарево сечение.

Показаниями к оперативному родоразрешению считаются: повышение активности заболевания, поражение кожи вокруг ануса, рубцы промежности и т. д. Если патология неактивна при зачатии и беременности, то в 2/3 случаев никаких осложнений при родах не наблюдается. Чаще усугубление течения болезни наблюдается в первом триместре беременности, при наличии в анамнезе случаев родов и абортов. Повышает риск ухудшения общего состояния самостоятельный отказ от проведения терапии.

Лечение

Цель лечения – максимальное продление стадии ремиссии и поддержание нормального функционирования кишечника без гормональных препаратов. Также требуется предупреждение осложнений и оперативного вмешательства. Терапевтические мероприятия при болезни Крона предполагают назначение медикаментозного лечения, оказание психосоциальной помощи больному со стороны родственников, соблюдение диеты. При необходимости возможно проведение хирургического вмешательства.

Врач решает, как лечить проблему, опираясь на тяжесть недуга и наличие или отсутствие сопутствующих диагнозов.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение при болезни Крона распадается на 3 основные ветви:

1. Препараты, позволяющие продлить стадию ремиссии патогенного процесса. Оказывать такое действие способны «Преднизолон», «Будесонид», «Азатиоприн», «Метотрексат». Применять их нужно в сочетании с препаратами, в которых содержатся моноклональные антитела. К числу указанных средств относятся «Инфликсимаб», «Адалимумаб», «Ведолизумаб». Последнее лекарство обладает седативным эффектом. Для борьбы с бактериями применяют салицилаты и антибиотики.
2. Применение противорецидивных медикаментов и иммуносупрессоров в сочетании с биологическими препаратами.
3. Вспомогательная терапия, направленная на снижение симптоматики болезни. Она проводится посредством парентеральных препаратов железа (помогает избавиться от анемии), лекарства против белково-электролитных отклонений, препараты с высоким содержанием кальция (профилактика остеопороза). Человеку назначают обезболивающие средства.

Хирургическое лечение

Показанием к проведению хирургического лечения становится наличие сопутствующих диагнозов и осложняющие новообразования в перианальной области, с которыми пациент не может жить. Также врач принимает решение о необходимости оперативного лечения, когда консервативная терапия не дала стойкого положительного результата или болезнь препятствует нормальному физическому развитию ребёнка.

Хирургическое вмешательство может привести к появлению синдрома короткой кишки, поэтому современные технологии проведения операций направлены на максимально возможное сохранение органов и тканей.

При перфорации толстой кишки проводят операцию с формированием илеостомы.

Экстренное проведение операции на кишечнике необходимо, если обнаружилось внутреннее кровотечение, а проведение интенсивной гемостатической терапии не помогло. В этом случае нужно сделать резекцию поражённого участка ЖКТ с обязательным проведением колоноскопии.

Экстренная хирургия показана также в случаях, когда развилась перфорация тонкой кишки в свободную брюшную полость. Ситуация связана с появлением перитонеальных симптомов, образованием свободного газа. В этом случае после иссечения поражённого участка кишечника пациенту формируют анастомоз.

Если первичный этап лечения основывался на гормональной терапии, но не помог вылечить недуг, вместо повторного курса консервативного лечения делают резекцию поражённого участка кишки. Если возникает необходимость повторного проведения операции, то после нее пациенту делают стриктуропластику, что позволяет предупредить масштабное иссечение кишки. Но если болезнь осложняют рак, абсцесс или инфильтрат, то стриктуропластика невозможна.

При выраженном воспалении в прямой кишке предпочтительной формой оперативного вмешательства является колпроктэктомия с формированием одноствольной концевой илеостомы. После проведения данной операции у пациента навсегда пропадает способность к анальной дефекации, что влечет за собой инвалидность.

Основным методом выполнения операции является лапароскопия. Эффективность операции повышается, если перед её проведением пациент прошел курс противовирусной терапии.

Беременность осложняет лечение патологии Крона. У женщин в положении формируют двуствольную илеостому или колостому. Но это временная терапевтическая мера.

Если в анальном проходе у пациента имеются трещины, проведение хирургического удаления воспаленного участка кишки не рекомендуется. В этом случае болезнь стараются вылечить с помощью гормонотерапии.

Диагностика

Важное значение имеет подробное изложение симптомов пациентом (напомним: тест на определение активности БК основан исключительно на самоконтроле), перед визитом к врачу лучше всего вспомнить и даже записать все беспокоящие детали. Необходимо указать последовательность возникновения, длительность, выраженность признаков, в особенности наличие болей в животе, частоту, консистенцию кала и наличие в нём примеси крови, данные об измерении температуры, динамике массы тела за время заболевания, прочие жалобы, в т.ч

со стороны других органов.

Уточнить, с какими событиями в жизни может быть связано начало болезни: выезды за пределы своего населённого пункта, приём антибиотиков и обезболивающих препаратов, погрешности в диете и вредные привычки, операции на органах брюшной полости. Эти сведения помогут врачу исключить похожие по симптомам патологии, в первую очередь, кишечные инфекции и невоспалительные причины, что повлияет на выбор методов дальнейшего обследования. Если в семье встречались случаи воспалительных заболеваний кишечника (БК, неспецифический язвенный колит), об этом тоже следует сообщить.

При осмотре можно выявить снижение массы тела, бледность, сухость кожных покровов или их воспалительные изменения; характерные черты артрита; болезненность и урчание в животе при прощупывании, напряжение мышц передней брюшной стенки.

Из лабораторных методов применяют

• клинический анализ крови. Могут быть повышены лейкоциты и СОЭ, обнаруживаться анемия;
• биохимический анализ крови: билирубин, АСТ, АЛТ, амилаза, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, глюкоза, общий белок и альбумин, холестерин, креатинин и мочевина, калий, натрий, кальций, С-реактивный белок. Позволяет оценить повреждение органов пищеварительной системы, активность воспалительного процесса, нарушение всасывания питательных веществ, осложнения и сопутствующие заболевания;
• сывороточное железо, витамин В12, фолиевую кислоту определяют для установления причины анемии (при её выявлении);
• группа крови, резус-фактор. Нужно знать, т.к. кровотечение – самое частое осложнение БК;
• кровь на маркеры вирусных гепатитов В и С, ВИЧ. Исключение сопутствующих инфекций, дающих сходную с БК клинику;
• общий анализ мочи;
• кал на копрограмму, микробиологическое исследование на дизентерию, сальмонеллёз, токсин клостридий, иерсиниоз, паразитов, гельминтов; кал на дисбактериоз; фекальный кальпротектин (маркёр воспаления кишечника).

Инструментальные методы

Выбирают с учётом возраста, сопутствующих заболеваний и состояний (например, беременность), технической возможности проведения и других нюансов. Ведущее положение по информативности, доступности и безопасности занимают эндоскопические методы: ЭГДС, колоноскопия. Они дают возможность оценить протяжённость, выраженность воспаления, наличие осложнений (особенно кровотечения), взять гистологический анализ для подтверждения диагноза. Всем пациентам показано ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек, где можно выявить признаки изменений стенки кишечника, камни в желчном пузыре и почках, абсцессы в брюшной полости.

По показаниям назначаются также магнитно-резонансная, компьютерная томография, видеокапсульная эндоскопия, рентген брюшной полости обзорный или рентгенологическое исследование толстого и тонкого кишечника с контрастным веществом (ирригоскопия и пассаж бария по кишечнику).

Осложнения

При заболевании очень важно избежать осложнений. Для этого нужно вовремя обнаружить болезнь и начать ее лечение

Выполнение этих 2 правил процентов на 80 избавят вас от риска развития осложнений.

Самыми частыми осложнениями бывают изменения кишечника: стриктуры, свищи, стеноз кишечных сегментов. Кроме этого, болезнь Крона может быть причиной:

• кожных заболеваний (гангренозной пиодермии, поражений полости рта и кожи, гнойного стоматита, псориаза, кожного васкулита и др.);
• поражения суставов (сакроилеит, артрит, болезнь Бехтерева);
• воспалительных заболеваний глаз ( склерит, иридоциклит, эписклерит, изменения глазного дна);
• болезней печени и желчевыводящих путей (гранулемы печени, хронический гепатит, первичный склерозирующий холангит и др.);
• васкулита (это воспаление стенок кровеносных сосудов);
• тромбоэмболических осложнений;
• заболеваний крови;
• нарушение белкового обмена;
• остеопороза (нарушение обмена веществ костной ткани).

Недуг характеризуется хроническим, длительным течением, обострения заболевания могут продолжаться на протяжении всей жизни пациента. Течение болезни в каждом конкретном случае различно и у одних пациентов симптомы могут быть легкими и не особо отражаться на самочувствии, тогда как у других обострение заболевания может сопровождаться тяжелыми, опасными для жизни осложнениями.

Длительность и действенность лечения

Лечение острой стадии противовоспалительным комплексом препаратов продолжается 2-3 месяца, затем следует поддерживающая терапия. Конкретный срок зависит от выбора препарата, состояния больного. Например, длительно использовать кортикостероиды нельзя, негативное действие заключается в появлении остеопороза, сахарного диабета, гипертензии, кишечного кровотечения.

Антибиотикотерапия разрешена не дольше двух недель. В тяжелых случаях назначают 2 препарата разнонаправленного действия для усиления эффекта. Другие лекарства применяют в минимальной дозе несколько месяцев и лет. Производится замена на препараты одной группы.

Лучшим положительным итогом лечения считается достижение длительной ремиссии, когда обострения случаются 1-2 раза в 20 лет. Врачи отмечают, что, к сожалению, рецидивы повторяются чаще в 50-78% случаев. Проведение оперативного удаления необратимо измененного участка кишечника — способ продлить межрецидивный период. В повторном вмешательстве нуждаются 65% больных в ближайшие 5 лет.

Как долго лечится болезнь Крона?

Пациентам приходится лечиться всю жизнь. Дозы и препараты изменяются, но угроза обострения не снимается. Основная причина летального исхода заболевания — неотложные состояния, возникшие при прорыве язв в брюшную полость, перитонит, кровотечение. Резко растет риск перерождения в злокачественную опухоль.

Можно ли полностью вылечить заболевание?

Вылечить заболевание пока не удается. Врачи настаивают на соблюдении больным здорового режима, прекращении курения, полном отказе от алкоголя. При отсутствии желания пациентов следить за здоровьем частота рецидивов повышается почти в 3 раза. А летальные исходы — в 3,5-4,8 раза.

В каких ситуациях необходимо стационарное или оперативное лечение?

С консервативного лечения начинают терапию пациента в стационаре, если выражены общие симптомы интоксикации, высокая лихорадка, озноб, рвота, теряется жидкость с частой диареей. Госпитализация необходима при симптоматике раздражения брюшной стенки (перитонит), остром кровотечении, пальпаторном выявлении участков уплотнения.

Больным назначается парентеральное питание, внутривенное введение лекарственных препаратов. Если за 5-7 дней не удается ликвидировать тяжесть состояния, то предлагается хирургическое вмешательство. Подсчитано, что в операциях нуждаются до 60% больных. При отказе пациента приходится оперировать позже по жизненным показаниям. Но результат будет хуже из-за более тяжелого поражения иммунитета.

Различают показания абсолютные (без операции человек погибнет) и относительные, когда можно подготовить пациента и прооперировать в плановом порядке. К абсолютным относят:

• разрыв стенки кишки с выходом содержимого в брюшную полость, каловым перитонитом;
• кишечную непроходимость, вызванную рубцами;
• острое кровотечение из вовлеченных в воспалительный процесс сосудов;
• формирование свищевых ходов в мочевыводящие пути, влагалище, матку.

Относительными показаниями считаются:

• неэффективный курс полноценной консервативной терапии;
• частичная непроходимость кишечника;
• признаки поражения суставов, глаз, кожи без возможности пролечить терапевтическими методами.

В плановом порядке хирурги проводят:

• вскрытие и дренирование абсцессов;
• резекцию отдельных сегментов кишки;
• пластику сужений;
• наложение обводных анастомозов, выведение стомы на кожу живота.

После операции кроме ухода за раной пациент получает весь комплекс консервативной терапии

Необходимо обратить внимание, что при болезни Крови с помощью хирургии не удается окончательно вылечить пациента. Причины заболевания остаются, поэтому возможно лишь задержать осложнения и устранить опасные для жизни ситуации.

Применяемые методы в лечении болезни Крона дают пациенту надежду на возможное избавление от мучительных симптомов на длительное время. Большое значение имеет правильное выполнение рекомендаций врача, соучастие в лечебных мероприятиях.

Данное заболевание поражает желудочно-кишечный тракт
. Болезнь Крона встречается у 15 из ста тысяч детей, сопровождается болью, неприятными симптомами.

Возникает у детей разного возраста, но преимущественно ему подвержены подростки 12-18 лет
. Лечить ребенка надо сразу. Чем раньше начнется лечение, тем быстрее малыш выздоровеет.

Диагностика

Постановка правильного диагноза требует проведения нескольких обследований. После детального изучения анамнеза пациента (истории болезни), который включает семейную историю, проводится физический осмотр. Лечащий врач пальпирует нижнюю часть живота и проверяет, повышено ли давление в определенных областях. Полость рта и ануса тоже исследуются на наличие начальных признаков заболевания (например, свищей).

Чтобы точно диагностировать РТИ, требуется выполнить ряд дополнительных обследований:

• Колоноскопия – основной метод для диагностики РТИ. Специальный инструмент с камерой (эндоскоп) опускают в кишечник, где впоследствии исследуется слизистая оболочка пациента. Во время процедуры берут образцы тканей (биопсию). Впоследствии изучается их гистология и наличие опасных поражений,
• Гастроскопия. При данной процедуре тонкий эндоскопический прибор вводится через полость рта для осмотра желудка и двенадцатиперстной кишки,
• Эффективность терапии РТИ определяется с помощью ультразвуковой диагностики,
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) могут выявить изменения в частях кишечника, которые невозможно увидеть в процессе проведения колоноскопии,
• При анализе крови замеряют концентрацию С-реактивного белка. Если тест показывает высокий уровень СР-белка, это указывает на воспаление. В большинстве случаев при РТИ не возникают явные изменения в составе крови.

Эндоскопия