Дифференциальный диагноз
Дифференцировать от кровотечения, связанного с нарушением отделения последа, коагулопатического и гипотонического кровотечения, разрыва варикозно расширенных вен влагалища.
Клинические рекомендации
Оперативное лечение
Сразу после осмотра шейки матки и обнаружения травмы на разрывы шейки матки необходимо наложить двухрядные швы. Путем наложения первого этажа швов восстанавливают целостность слизистой оболочки и мышечного слоя цервикального канала. Второй ряд швов накладывают на слизистую оболочку влагалищной части шейки матки и оставшуюся часть глубжележащего мышечного слоя.
Разрыв шейки матки III степени является показанием к ручному обследованию стенок полости матки для исключения разрыва нижнего сегмента матки.
Профилактика инфекционных осложнений
Применяют антибактериальную терапию:
Амоксициллин клавуланат в/в или в/м
1,2 г 4 р/сут, 7 сут или Ампициллин в/в или в/м 1 г 4 р/сут,
7 сут или
Ампициллин/оксациллин в/в или в/м
1 г 4 р/сут, 7 сут или Цефазолин в/в или в/м 1 г 3—4 р/сут,
7 сут или Цефотаксим в/в или в/м 1 г 3—4 р/сут, 7 сут.
Противоанемическая терапия
В случае развития анемии назначают противоанемические средства:
Железа (III) гидроксид полимальтозат внутрь 1 табл. 2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или
Железа (III) гидроксид полимальтозат в/м 2 мл 1 р/сут, 5—7 сут, затем назначают пероральные ЛС или
Железа сульфат/аскорбиновая кислота внутрь 0,05 г (в пересчете на железо) 2—3 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально
+
Фолиевая кислота внутрь 0,5—1 мг
2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально
+
Цианокобаламин в/в 100 мкг/сут, длительность терапии определяют индивидуально.
Длительность терапии зависит от величины кровопотери, устанавливается индивидуально под контролем анализов крови.
Профилактика разрывов шейки матки
Состоит в рациональном ведении родов:
■ применение спазмолитических ЛС;
■ адекватное обезболивание;
■ недопущение преждевременных потуг;
■ своевременная диагностика ущемления шейки матки;
■ бережное проведение влагалищных родоразрешающих операций (акушерские щипцы, вакуум-экстрактор);
■ осторожное использование утеротонических средств;
■ запрещение пальцевого расширения шейки матки.
Прогноз
При своевременном и адекватном хирургическом восстановлении повреждений родовых путей и при соответствующем ведении послеродового периода прогноз благоприятный.
В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Родоразрешение
Роды являются сложным процессом, во время которого происходит появление на свет новой жизни. Несмотря на то, что медицина продвинулась глубоко вперед, на сегодняшний день до конца не изучен процесс начала родовой деятельности. Тем не менее специалисты с уверенностью утверждают, что благополучное родоразрешение зависит только от единства и гармоничного сочетания всех внутренних органов женского организма.
Основой для успешного родоразрешения является идеальная сократительная способность матки, но по статистике только 40% родов проходят без аномальных отклонений, все остальные случаи заканчиваются кесаревым сечением.
Возможные причины аномалий:
- многочисленные аборты;
- внематочная беременность в анамнезе;
- оперативные вмешательства, проводимые ранее;
- воспаления женских половых органов;
- миома или фибромиома;
- различные патологические процессы со стороны эндокринной системы;
- ранний возраст беременной;
- роды после 30 лет;
- перенашивание или недонашивание беременности;
- излишне крупный плод;
- несколько плодов;
- ожирение;
- железодефицитная анемия;
- наличие различных инфекций в организме женщины.
Все вышеперечисленные, а также многие другие причины, приводят к проблемам во время родов, поэтому специалисты советуют женщинам тщательно следить за своим здоровьем.
Для запуска стандартного родоразрешения необходим ряд факторов:
- Зрелость плода, которая способствует повышению гормона эстрогена в организме матери, понижению прогестерона и хорионического гонадотропина.
- Необходимые трансформации в работе центральной и периферической систем.
- Повышение выработки нейромедиаторов, которые являются необходимой частью передачи нервных импульсов, исходящих из области ЦНС к матке и обратно.
- Выработка необходимого количества половых гормонов, которые отвечают за нужные физиологические способности миометрия.
- Подготовленность матки выполнять свою функцию, т.е. должное реагирование на нервные импульсы.
Клинические признаки и симптомы
Клиническая картина родов при первичной слабости родовой деятельности разнообразна. Схватки могут быть очень редкими, но удовлетворительной силы, достаточно частыми, но слабыми и короткими. Более благоприятными являются редкие и удовлетворительной силы схватки, т.к. длительные паузы способствуют восстановлению метаболизма в мускулатуре матки.
При слабости родовой деятельности схватки имеют малую интенсивность (ниже 30 мм рт. ст.) или низкую частоту (менее двух за 10 мин). Маточная активность меньше 100 ЕМ. Тонус матки обычно ниже, чем при нормальных родах (менее 8 мм рт. ст.). Сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева при слабости родовой деятельности замедлено (менее 1—1,2 см/ч). При первичной слабости родовой деятельности предлежащая часть (головка или ягодицы) длительно остается подвижной либо прижатой к входу в малый таз при соответствии его размерам. Продолжительность родов резко увеличивается, что приводит к утомлению роженицы. Нередко имеется несвоевременное излитие околоплодных вод, что способствует удлинению безводного промежутка, инфицированию половых путей роженицы и может закончиться асфиксией и гибелью плода.
Вторичная слабость родовой деятельности характеризуется большой длительностью родового акта, главным образом за счет периода изгнания. Схватки, бывшие вначале достаточно интенсивными, продолжительными и ритмичными, становятся слабее и короче, а паузы между ними увеличиваются. В ряде случаев схватки практически прекращаются. Продвижение плода по родовому каналу резко замедляется или прекращается. Роды затягиваются, что приводит к утомлению роженицы. Возможны хориоамнионит, асфиксия и гибель плода.
Если родовая деятельность резко ослабевает или прекращается, то раскрытие шейки матки не прогрессирует и края ее начинают отекать в результате ущемления между головкой плода и костями таза матери. Длительное неподвижное стояние предлежащей части в одной плоскости малого таза сопровождается сдавлением и анемизацией мягких тканей, что может привести к последующему возникновению мочеполовых и кишечно-половых свищей. Задержавшаяся в малом тазу головка плода, длительное время сдавливающая родовые пути, также подвергается неблагоприятному воздействию, что вызывает нарушение мозгового кровообращения и кровоизлияние в мозг, сопровождающееся не только асфиксией, но и парезами, параличами и даже гибелью плода.
В последовом и раннем послеродовом периодах у женщин со слабостью родовой деятельности нередко наблюдаются гипо- и атонические кровотечения, а также послеродовые инфекционные заболевания.
Классификация
По времени происхождения:
■ во время беременности;
■ во время родов.
По патогенетическому признаку выделяют:
■ самопроизвольные разрывы матки:
— механические;
— гистопатические;
— механогистопатические;
■ насильственные разрывы матки:
— травматические;
— смешанные.
По клиническому течению различают:
■ угрожающий разрыв;
■ начавшийся разрыв;
■ совершившийся разрыв.
По характеру повреждения выделяют:
■ трещину (надрыв);
■ неполный разрыв;
■ полный разрыв.
По локализации различают:
■ разрыв в дне матки;
■ разрыв в теле матки;
■ разрыв в нижнем сегменте;
■ отрыв матки от сводов влагалища.
Гипертонус нижнего сегмента (обратный градиент):
Патологическое состояние родовой деятельности, когда волна сокращения начинается в нижнем маточном сегменте и при этом нижний сегмент сокращается сильнее, чем тело матки и дно. Такие схватки мало эффективны в отношении раскрытия шейки матки и продвижения плода, так как основная масса мышечной мускулатуры находится в дне матки. Особенность обратного градиента такова, что эти сокращения (особенно на ранней стадии) направлены скорее на закрытие шейки матки, чем на раскрытие.
Акушерская тактика. Токолиз для нормализации возбудимости и снятия ее сократительной деятельности (Гинипрал 5 мл в 250 мл 0,9% NaСl – 6-12 кап. в мин.)
Спазмолитики (Баралгин 5 мл, Но-шпа 4 мл в/в 2 раза в день), седативные
Дистоция шейки матки – это трудные роды. Данный процесс может быть вызван различными аномалиями у плода или у матери. Кроме того, дистоция может возникнуть вследствие физических особенностей женского организма: чрезмерно узкий таз, плохая сократительная способность матки и пр.