Опущение матки при беременности

Лечение опущения стенок влагалища

По сути, в подавляющем большинстве случаев процесс смещения стенок влагалища отражает возрастные структурные и функциональные изменения тканей тазового дна. По мере старения мышечная ткань теряет часть сократительной способности, становится менее эластичной, а в отсутствие должного эстрогенного влияния в ней развиваются атрофические процессы. Поэтому наличие у пожилых опущения стенок влагалища как такового не является заболеванием, а скорее относится к возрастной особенности. Нередко начальная стадия опущения влагалища существует долгие годы, не прогрессирует и остается бессимптомной. Клиническое значение имеет степень смещения, вовлечение в процесс матки и смежных с ней органов, а также скорость его прогрессирования.

В отличие от пожилых, у молодых пациенток опущение стенок влагалища всегда рассматривается в качестве серьезной патологии.

Выбор подходящей лечебной тактики при смещении влагалища – сложная и кропотливая задача. Вопреки распространенному среди пациенток неверному мнению, опущение стенок влагалища не всегда требует хирургической коррекции.

Любая мышечная ткань «любит работать». Чем усиленней она трудится, тем большие нагрузки способна выдержать. Доказано, что у активных в физическом плане пациенток мышцы тазового дна лучше переносят нагрузки и дольше не стареют. Конечно, предпочтительна ситуация, когда физическая культура прививается с юных лет, однако не поздно «помочь» мышечной ткани и в зрелом возрасте. Если на начальных, доклинических, стадиях опущения стенок влагалища пациентки начинают адекватную физическую активность, они могут избежать прогрессирования недуга и избежать его последствий. Особенно это касается молодых женщин, у которых еще не истощены тканевые резервы и сохранено эстрогенное влияние на мышечную ткань.

Консервативные методы лечения основаны на стимуляции сократительной функции тазовых мышц. Его рекомендуют при неосложненных формах смещения гениталий, то есть при опущении матки и стенок влагалища I и II степени.

Лечебная гимнастика при опущении стенок влагалища помогает в любом возрасте, однако следует обратить внимание пациенток, что далеко не любая физическая активность полезна ослабленным мышцам таза. Чрезмерные физические нагрузки (особенно по собственной инициативе) могут усугубить патологический процесс и спровоцировать негативные последствия опущения стенок влагалища, поэтому необходимо воспользоваться рекомендациями специалистов

Разработано несколько методик лечебной гимнастики, все они предполагают тренировку тазового дня и мышц брюшного пресса.

В менопаузе и после нее физическая активность пациенток (в виду возрастных особенностей) чаще ограничена, а ведущим негативным фактором является атрофический процесс, который снижает эластичность мышц. Местное применение эстрогенсодержащих мазей улучшает трофику слизистой и мышечной ткани влагалища и помогает остановить атрофию. Также иногда рекомендуется системная гормональная терапия.

Консервативное лечение проводится и в тех случаях, когда проведение операции противопоказано (чаще у пожилых). Чтобы удержать сместившиеся гениталии, в полость влагалища вставляется объемное, заполненное воздухом, резиновое кольцо (пессарий). Кольца имеют разный размер, чтобы можно было индивидуально подобрать подходящее.

Опущение гениталий у беременных также требует консервативной коррекции. Беременность негативно влияет на ослабленные мышцы тазового дна, поэтому используется специальный бандаж, при опущении стенок влагалища он помогает уменьшить нагрузку на мышцы. Беременным бандаж при опущении стенок влагалища рекомендуется носить до родов.

Женщины и врачи о проблемах опущения внутренних половых органов

Изучив просторы интернета по проблеме опущения и выпадения матки и влагалища, пришла к выводу, что болезнь молодеет. Несмотря на то что многочисленные источники утверждают, что этим заболеваниям подвержены в основном женщины после 50 лет, очень много молодых рожавших мамочек испытали на себе все прелести дискомфорта и боли этой патологии.

Видео: Акушер-гинеколог Клюковкина А. С. о методах лечения патологии

Как видим, болезнь молодеет и всё чаще именно молодые рожавшие девушки становятся пациентами гинекологического отделения из-за проблем, связанных с опущением и выпадением матки и влагалища. Но любую болезнь легче лечить, если заняться этим при первых симптомах отклонения от нормы.

Что это такое и почему возникает

Матка удерживается в своем естественном положении благодаря мышцам тазового дна и собственному связочному аппарату.

Когда мышечный тонус ослабевает, детородный орган смещается книзу. Вместе с маткой опускаться может мочевой пузырь и прямая кишка. В этом случае к клинической картине пролапса матки присоединяются еще и признаки нарушения выделительной системы – возможны проблемы с мочеиспусканием, запоры, а также недержание мочи и кала.

Конечно, чаще всего опущение матки диагностируется у женщин после 50 лет, это связано с уменьшением эстрогенов в крови, что отрицательно влияет на тонус мышц организма. Но считать, что пролапс – это заболевание пожилых женщин неправильно. Молодые женщины, и даже нерожавшие девушки, тоже могут сталкиваться с этим недугом.

Причины, по которым ослабевает мышечно-связочный аппарат малого таза могут быть следующими:

• травматичные или многочисленные роды, использование при родовспоможении акушерских щипцов, роды при тазовом предлежании, все это может привести к разрывам мышц промежности;
• операции на половых органах;
• травмы с разрывом промежности;
• снижение чувствительности нервных корешков, которые расположены в мочеполовой системе, это приводит к проблемам регуляции сократимости мышц,
• врожденные патологии;
• возраст;
• наследственность;
• гормональная недостаточность;
• поднятие тяжестей;
• частые запоры;
• опухолевые процессы в брюшной области;
• ожирение;
• заболевания в хронической форме, которые провоцируют длительный и сильный кашель,
• повышенное внутрибрюшное давление.

Профилактика

Предупреждение развития опущения органов малого таза включает соблюдение следующих рекомендаций:

• Режим физического труда и воспитания Следует не допускать чрезмерной физической работы и особенно подъема тяжестей уже в детстве, особенно это касается девочек – подростков, когда формируются менструальная и репродуктивная функции.
• Ведение беременности/родов Пролапс гениталий провоцирует не только большое количество родов, но и тактика их ведения. При оказании оперативных пособий в родах (наложение акушерских щипцов и вакуум-эскохлеатора, тазовое пособие и прочее) способствует возникновению внутритазовых повреждений пояснично-крестцового сплетения (впоследствии развивается параличи запирательного и седалищного нервов), глубоких разрывов мягких тканей промежности с вовлечением сфинктера прямой кишки и уретры, что позднее приводит к формированию недержания мочи и кала. По возможности следует не допускать затяжного течения потужного периода, выполнять эпизиотомию (при угрозе разрыва промежности) и стремится правильно сопоставлять мягкие ткани промежности при их ушивании в случае разрыва или разреза.
• Реабилитация в послеродовом периоде С особой тщательностью после родов следует проводить профилактику развития гнойно-септических осложнений (обработка антисептиками раны промежности, гигиена промежности, при необходимости антибиотикотерапия). Также проводятся реабилитационные мероприятия, призванные восстановить функциональность тазового дна (специальная гимнастика, лечение лазером, электростимуляция мышц промежности).
• Питание и питьевой режим Придерживаться диеты, не допускающей возникновение запоров (большое количество клетчатки). Также следует выпивать в день до 2,5 – 3 литров жидкости.

Операция при опущении стенок влагалища

Каждая пятая выполняемая гинекологами операция проводится по поводу смещения или выпадения гениталий. Пожалуй, данная патология, имеет самое большое количество вариантов хирургического лечения, уже разработано свыше ста методик хирургической коррекции топографии тазового дна, и они все еще продолжают совершенствоваться.

Чтобы выбрать оптимальный хирургический метод для конкретной пациентки, проводится предварительное обследование, чтобы определить степень смещения гениталий и сопутствующую дисфункцию смежных органов

Также важно учитывать возраст и наличие экстрагенитальной патологии

Временной фактор играет большую роль в лечении. Не все пациентки сразу соглашаются на предложение о хирургическом лечении, однако предотвратить последствия опущения стенок влагалища и сопутствующего смещения тазовых органов может только своевременно проведенное лечение.

Не смотря на многообразие методик, суть любой из них заключается в восстановлении нормальной топографии тазовых органов за счет восстановления анатомии тазового дна. А отличаются они только тем, за счет какого анатомического образования (связки, мышцы и прочие) будет осуществлена эта коррекция.

Условно все возможные операции разделены на семь групп:

• Целью первой группы является укрепление структур тазового дна. Операция может быть самостоятельной или являться одним из этапов более сложной методики.

• Вторая группа операций укрепляет тазовое дно путем укорочения и последующего укрепления мышц и/или связок. В последние годы данная группа операций практически не используется, так как имеет низкую эффективность: укороченные связки и мышечные волокна в качестве фиксирующего материала быстро становятся несостоятельными.

• Укрепление фиксирующего и поддерживающего аппарата матки осуществляет третья группа операций. К ней относится знаменитая «манчестерская операция». Так как изолированно матка смещается крайне редко, такие операции ликвидируют только одно патогенетическое звено заболевания.

• Четвертая группа включает операции, направленные на жесткую фиксацию выпавших органов к костям таза. Данные методики вызывают множество осложнений (болевой синдром, остеомиелит и прочие). Помимо этого в процессе операции формируется патологическая топография тазовых органов, что также провоцирует негативные последствия.

• Методы пластической хирургии входят в пятую группу операций. Фиксирующий аппарат тазового дна заменяется синтетическими материалами с выраженными эластичными свойствами. Широкого применения методика не получила вследствие большого количества случаев отторжения синтетического протеза, формирования свищей, а также нередких рецидивов болезни.

• В старческом возрасте при полном выпадении стенок влагалища и матки возможно использование нефизиологической методики (шестая группа операций) – частичная облитерация влагалища.

• Также у пожилых пациенток возможна более радикальная операция. Седьмую группу хирургического лечения составляют операции влагалищной экстирпации матки, то есть ее полного удаления. В итоге возможность выпадения органа полностью устраняется.

Чаще хирурги используют сочетание методик из разных групп. Перед операцией с пациенткой всегда проводится беседа, чтобы рассказать о выбранном методе и способах его реализации.

4 Лечение

Существует консервативное и оперативное лечение опущения влагалища. Терапия возможна только на ранних этапах заболевания и заключается в укреплении мышц и связочного аппарата тазового дна. Наиболее эффективной является гимнастика по методике Кегеля, которую проводят следующим образом:

1. 1. Мышцы тазового дня сжимают и подтягивают их вверх в течение 10 секунд.
2. 2. Затем расслабляют на 10 секунд.

Проделывают по 10 подходов 3 раза в день. Удобно выполнять упражнение лежа на спине со слегка согнутыми коленями или лежа на животе, раздвинув немного прямые ноги. В качестве дополнения можно прибегать и к другим тренировкам, предварительно нужно стать на четвереньки:

• Одновременно подымают разноименные руку и ногу, затем опускают. После этого делают то же самое и для другой руки и ноги. Необходимо по 6 повторений.
• Опускают голову и втягивают мышцы промежности, затем расслабляются и прогибаются в пояснице, подняв голову. Необходимо 10 повторений.
• Поднимают по очереди правую и левую ноги (руки согнуты в локтях).

Обязательно нужно выполнять этот комплекс упражнений до беременности и после родов. Также можно во время мочеиспускания прерывать струю пару раз. Эти способы помогают предотвратить опущение влагалища.

Иногда применяют бандаж, который поддерживает внутренние органы и внутрибрюшное давление. Его необходимо надевать даже при небольшой физической нагрузке, обязательно его использование в послеоперационном периоде.

Из лекарственных средств используют препараты для общего укрепления организма, для женщин климактерического возраста возможно применение заместительной гормональной терапии.

Операция при опущении влагалища

Способ лечения патологии — операция при опущении влагалища заключается в проведении кольпопластики, суть которой основана на ушивании стенок влагалища. Такой вид хирургического вмешательства бывает двух типов: кольпорафия и кольпоперинеорафия.

Первая форма операции подразумевает резекцию (иссечение) тканей влагалищных стенок, которые «растянулись» с дальнейшим сшиванием оставшихся структур. В процессе кольпоперинеорафии проводится уменьшение в размерах задней стенки путем ее ушивания, а также подтяжка тазовых мышц.

Операция при опущении влагалища может состоять из дополнительного этапа, в который вовлекаются окружающие внутренние органы, такие как мочевой пузырь, уретра и прямая кишка. Для уменьшения проявления симптомов дисфункции данных органов необходимо восстановить их физиологическое расположение.

Пластика может проходить собственными тканями или с использованием имплантов. Хирургическое вмешательство проводится под общей или эпидуральной анестезией. В основе выбора лежит объем предполагаемой операции, ее длительность и состояние здоровья женщины.

Операция при опущении передней стенки влагалища

С целью подтягивания органов, обеспечивая их физиологическое расположение, и предотвращения формирования новых дефектов, которые могут провоцировать возникновение рецидива, используется операция при опущении передней стенки влагалища.

Кроме того хирургическое вмешательство улучшает сексуальную активность женщины и применяется для лечения недержания мочи.

Операция при опущении передней стенки влагалища называется передней кольпорафией. Современная аппаратура обеспечивает применение влагалищного доступа, который является менее травматичным, чем лапароскопия и доступ через брюшную полость.

Подготовительный период перед операцией включает в себя использование гормональных средств, особенно женщинам, находящимся в климактерическом периоде. Они необходимы для улучшения местного кровообращения, что положительно влияет на послеоперационный восстановительный период.

После хирургического вмешательства необходимо использовать антибактериальные препараты для предотвращения инфицирования оперированного очага, а также обезболивающие средства, за исключением аспирина. Кроме того минимум на месяц рекомендуется воздерживаться от половой жизни.

Операция при опущении задней стенки влагалища

Выполняется операция при опущении задней стенки влагалища для резекции кишки, которая выпячивает в сторону влагалища и оказывает давление на его заднюю стенку, и с целью восстановления ректовагинальной перегородки.

Хирургическое вмешательство заключается в устранении кишечного выпячивания, укреплении стенки (передней) прямой кишки, перегородки между кишечником и влагалищем, а также в нормализации функции сфинктера заднего прохода.

Операция при опущении задней стенки влагалища подразумевает ушивание стенки кишечника с группой мышц, поднимающих задний проход, что способствует укреплению перегородки между органами.

При наличии сопутствующей патологии и вовлечении в патологический процесс окружающих органов, объем оперативного вмешательства увеличивается для устранения физиологического расположения структур.

Так, возможна комбинация основного направления операции с лечением пролабирования передней влагалищной стенки, геморроидальных узлов, полипозных образований или трещины ануса. В результате увеличивается время хирургического вмешательства. Кроме того в некоторых случаях допускается эндоскопическое лечение с постановкой сетчатого импланта.

Методы лечения

Хирургическое лечение показано лишь в очень тяжелых случаях, при полном выпадении шейки матки из влагалища, и заключается в удалении матки – гистерэктомии.

В процессе операции хирург может провести пластику мышц влагалища, уретры, мочевого пузыря, прямой кишки. Операция может быть полостной – через разрез брюшной стенки, через влагалище или же малоинвазивно – через небольшие проколы брюшной стенки, а также трансвагинально – через влагалище.

Пластические операции, направленные на уменьшение размеров влагалища, используются редко, и производят временный эффект.

Консервативное лечение

Консервативные методы коррекции сводятся к укреплению мышечного аппарата, общей физической подготовке женщины. В случае опущения матки первой и второй степени физкультура является наиболее эффективным способом борьбы с ситуацией. Медикаментозное лечение может включать использование эстроген-содержащего крема или суппозиториев, которые помогают сохранить эластичность, силу мышц влагалища. Однако они малоэффективны и используются только у женщин в менопаузе.

Пессарии

В том случае, если не подходит хирургическое вмешательство, женщина может носить специальное кольцо, которое называется пессарий, и вводится в вагинальный канал для поддержки выпадающей матки.

Пессарий можно носить постоянно или временно. Они имеют разный размер и должны подбираться с учетом индивидуальных особенностей женщины. Если же пролапс выражен, пессарий может оказаться не эффективным средством. Кроме того, он вызывает раздражение слизистой оболочки влагалища и может усиливать выделения, изменять их характер, способствует формированию неприятного запаха.

Предлагаем просмотреть видео о том, как правильно ставится пессарий.

Если  женщина пользуется пессарием, ей следует регулярно посещать врача-гинеколога для определения правильности его расположения, подробных рекомендаций по уходу.

Гимнастика и упражнения

Как и было сказано выше, общая физическая подготовка играет ключевую роль в лечении и профилактике опущения шейки матки. Женщина сама может определить, какого рода общая физкультура ей больше подходит – плавание, активная ходьба или игровые виды спорта.

Тем не менее, существует простой комплекс упражнений для укрепления мышц тазового дна. Для предупреждения развития слабости тазовых мышц и, следовательно, пролапса тазовых органов, рекомендовано выполнение упражнений Кегеля. Определить мышцы тазового дна несложно и можно двумя способами:

• во время акта мочеиспускания силой сокращения мышц прервите струю мочи;
• введите палец во влагалище и попытайтесь его «обхватить» путем сокращения мышц.

Перед тем, как выполнять упражнения Кегеля, рекомендуется опорожнить мочевой пузырь. Ниже приведены два основных способа выполнения упражнения, которые можно комбинировать:

1. Ложитесь на спину, согните ноги в коленях и слегка разведите в стороны. Руку можно положить на нижнюю часть живота и начать упражнение. Напрягите мышцы влагалища и пресса. Один эпизод сокращения длится до 10 секунд, далее рекомендуется расслабиться на это же время. Количество повторений – 7-10 раз, выполнять 2-3 раза в день.
2. Другой способ выполнения упражнений Кегеля можно делать лежа на животе, с прямыми и слегка разведенными в стороны ногами, положив под живот подушку. Количество повторений и подходов – такое же.

Если вы только начали выполнять упражнения, не делайте сразу много повторений, увеличивайте их количество постепенно, доходя до 30-35 сокращений за один подход.

Если пролапс шейки матки сопровождается недержанием мочи и вы регулярно выполняете упражнения, проявление симптома становится меньше через 4-6 недель. Стоит отметить, что упражнения Кегеля противопоказаны женщинам в послеоперационном и послеродовом периоде, при наличии опухолевых заболеваний малого таза.

Массаж

Используемые в прошлом, а порой и сейчас, гинекологические массажи не играют никакой роли в лечении опущения матки и не применяются в современной медицине.

Опущение матки после родов

Сама по себе беременность не является причиной пролапса, только неудачные роды. До беременности опущение может произойти (как уже выше описывалось) из-за врожденных особенностей соединительной ткани, при подъеме тяжестей и ожирении.

Опущение после родов может присутствовать в начальной 1-2 степени и проявляться снижением тонуса стенок влагалища и зиянием входа во влагалище, но может быть выраженным и до 3 степени (например, в виде удлинения (элонгации) шейки матки до уровня половой щели. Женщина может даже нащупывать ее рукой при гигиенических процедурах, при подмывании.

Способствуют этому крупные размеры плода в родах, длительный потужной период, либо, наоборот, стремительные роды, когда головка ребенка травмирует тазовое дно.

Несостоятельности мышц тазового дна после родов также могут способствовать глубокие разрывы промежности. Любой разрыв промежности и стенки влагалища или проведенная в родах эпизиотомия должны быть качественно и послойно ушиты после родов (эпизиотомия — это разрез промежности, который делается при угрозе разрыва, например, при крупном плоде, или для укорочения потужного периода родов, по показаниям со стороны матери и плода).

Забеременеть при наличии опущения 1-2 степени возможно без проблем, а вот при пролапсе 3-4 степени, скорее всего, женщине захочется в первую очередь улучшить качество своей жизни, чем снова дарить жизнь другому существу.

Рекомендации при родах и после них

В родах очень важно слушать команды акушерки и врача. Например, в конце первого периода родов при раскрытии шейки матки близко к полному у любой женщины появляется желание подтуживать

Но с момента полного раскрытия шейки матки до момента, когда уже можно начать активно тужиться, в среднем проходит около часа — за это время головка плода опускается на тазовое дно. Это один из самых ответственных периодов родов, когда акушерка командует роженице сдерживать потуги, заставляет правильно дышать

Например, в конце первого периода родов при раскрытии шейки матки близко к полному у любой женщины появляется желание подтуживать. Но с момента полного раскрытия шейки матки до момента, когда уже можно начать активно тужиться, в среднем проходит около часа — за это время головка плода опускается на тазовое дно. Это один из самых ответственных периодов родов, когда акушерка командует роженице сдерживать потуги, заставляет правильно дышать.

Если не слушать команды и начать тужиться раньше времени, пока головка ребенка еще высоко, то можно получить опущение стенок влагалища после родов.

После родов восстановление тонуса мышц промежности и стенок влагалища занимает до 6 месяцев. За это время опущение 1-2 степени может регрессировать. Если в результате травматичных родов сформировалось опущение 3 степени или имеются грубые рубцовые изменения влагалища и промежности, то через 6 месяцев можно будет принять решение о методе и возможности хирургической коррекции пролапса. Опущения 4 степени (полное выпадение матки и влагалища) сразу после родов практически не случается, для этого должна быть еще и врожденная патология соединительной ткани. Но вот со временем, через несколько лет (или десятков лет) даже небольшое опущение после неудачных родов может прогрессировать и достигнуть 4 степени.

Чтобы восстановить тонус мышц влагалища и промежности после родов рекомендованы уражнения Кегеля (читайте о них подробнее ниже в разделе о лечении опущения). Делать эти упражнения можно уже в роддоме через 1-2 суток после родов и продолжать их после выписки (чем чаще, тем лучше). При наличии швов на промежности упражняться можно начать через 5-7 дней после родов, даже если в это время врач еще не разрешил полностью присаживаться (при наличии швов на промежности иногда не разрешено сидеть до 2 недель).

Через 2 месяца после родов при опущении можно начать половую жизнь с партнером. Начальные стадии опущения могут никак не повлиять на занятия сексом, особенно если тонус мышц вернулся через пару месяцев. Если из-за опущения 3 степени или рубцовой деформации промежности страдает качество половой жизни, то об этом нужно сказать на приеме у гинеколога (возможно, показана пластическая операция).