Желудочный свищ

Диагностика

Наружное отверстие наружного свища несложно диагностировать визуально – по отверстию в коже, из которого выходят пузыри и частицы пищи. Поэтому особых проблем с его диагностикой нет. Существование внутреннего свища можно заподозрить косвенно, по симптоматике. Внутренние свищи диагностировать не так легко. Если свищ имеет небольшой диаметр, то в желудок забрасывается незначительное количество кишечного содержимого, и общее состояние пациента может оставаться удовлетворительным. Иногда проявляются легкое недомогание и симптоматика со стороны пищеварительного тракта, которые пациент объясняет периодическим банальным нарушением режим питания. Подсказкой для внимательного и опытного врача могут послужить:

• перенесенная пациентом операция на желудке;
• ранее диагностированная язва анастомоза.

Для диагностики внутренних свищей необходимы дополнительные методы обследования.

Физикальное обследование при желудочном свище в большинстве случае малоинформативно:

• общее состояние больного не изменено;
• цвет кожи и видимых слизистых не изменен, при прогрессировании внутренних свищей из-за нарушения водно-электролитного баланса могут отмечаться некоторая сухость кожи и снижение ее упругости;
• при прощупывании брюшной стенки могут возникать болевые ощущения. Но боль в этом случае – очень неспецифический признак, который способен развиваться при множестве заболеваний со стороны живота;
• при простукивании брюшной стенки изменения звуков возможны при инфильтрации тканей в районе свища;
• при прослушивании (аускультации) живота только в далеко зашедших случаях могут прослеживаться всплески кишечных шумов на фоне равномерной перистальтики.

Инструментальные и лабораторные методы диагностики при желудочных свищах более информативны, чем физикальные.

Прямые и косвенные признаки желудочных свищей можно определить с помощью таких инструментальных исследований, как:

• рентгенография желудка с контрастным веществом – во время нее больному дают проглотить порцию бария, который создает на рентгенограмме контрастное изображение, а затем изучают моторику пищеварительного тракта (движение стенок желудка и кишечника) и продвижение пищевых масс. Если имеется желудочный свищ – барий затекает в него и на рентгенограмме демонстрирует наличие сообщения, которого в норме не должно быть. При этом очень хорошо заметно, что пищевые массы выводятся из желудка преимущественно через желудочный свищ;
• динамическая сцинтиграфия желудка – во время данного исследования оценивают скорость прохождения пищи, помеченной радиоизотопом
• статическая сцинтиграфия кишечника – с ее помощью оценивают кишечную проходимость, изучая распределение медпрепарата, меченного радиоизотопами;
• эзофагогастродуоденоскопия – изучение слизистой оболочки пищеварительного тракта с помощью эндоскопа – гибкой трубки с оптикой;
• мультисрезовая компьютерная томография (МСКТ) – усовершенствованный тип компьютерной томографии, с помощью которой изучают компьютерные срезы тканей.

Наружный желудочный свищ исследуют также с помощью фистулографии – в свищевой ход вводят контрастное вещество, а затем делают снимок мягких тканей.  С помощью этого метода можно изучить:

• направление свищевого хода;
• его ширину и длину;
• наличие карманов и затеков.

Лабораторные методы исследования, которые применяют в диагностике желудочного свища, это:

• общий анализ крови – если развивается воспалительный процесс (например, вокруг внешнего отверстия наружного свища), то повышаются количество лейкоцитов в крови и СОЭ (скорость оседания эритроцитов);
• биохимический анализ крови – диагностируется снижение количества белков, нарушение соотношения натрия хлора и калия, сдвиг pH тканей в кислую сторону. По количеству альбумина оценивают возможность закрытия желудочного свища и общие перспективы больного: количество альбумина более 3,5 мг/декалитр считается достаточным для этого процесса, при его количестве менее 2,5 мг/декалитр в 40% случаев наступал летальный исход.

Симптоматика

Клинические признаки подобного недуга характеризуются несколькими факторами — временем возникновения, местом образования и строением:

• сформированные свищи – выражаются в полном отсутствии симптомов, в то время как несформированные каналы проявляются признаками тяжёлой интоксикации и имеют менее благоприятный прогноз;
• внутренние межкишечные свищи также часто формируются бессимптомно;
• высокие свищи отличаются обильной диареей и прогрессирующим снижением массы тела;
• наружные кишечные свищи обладают аномальными отверстиями на коже, из которых в больших количествах вытекает содержимое кишечника. Это приводит к тому, что за короткий промежуток времени происходит формирование дерматита и мацерации. Значительная потеря жидкости приводит к появлению симптомов обезвоживания, крайней степени истощения и полиорганной недостаточности. На этом фоне отмечается снижение АД, учащение пульса, уменьшение суточного выделения мочи и сухость кожи;
• прямокишечный свищ характеризуется проявлением психозов, нарушения сна, повышенным возбуждением, депрессивным состоянием и раздражительностью;
• низко сформированные свищи не приводят к потере большого количества жидкости, отчего протекают не так остро;
• послеоперационный кишечный свищ отличается сильными болями и обильным выделением содержимого кишечника и панкреатических соков.

Ориентир на быстрое восстановление

Чтобы реабилитация завершилась поскорее, потребуется придерживаться постельного режима в первые несколько дней. Еще чуть больше недели придется потратить на следование правилам антибактериальной индивидуальной терапии.

После удачной нейтрализации очага поражения придется поработать над тем, чтобы задержать стул приблизительно на пять дней. Поможет в этом особенное диетическое питание, направленное на отсутствие образования шлаков. Если прослеживается усиленная перистальтика, то врач выпишет соответствующие медикаменты для гашения симптоматики.

Первая перевязка происходит на третий день. Тут стоит приготовиться к тому, что сам процесс достаточно неприятный, поэтому медики в первые разы предпочитают осуществлять купирование болезненности обезболивающими лекарствами.

Ранее помещенные на раневую поверхность тампоны сначала пропитывают перекисью водорода, а потом извлекают. Саму рану тоже обрабатывают перекисью водорода вместе с антисептиками, а потом рыхло заполняют свежими тампонами с мазью. Для ускорения заживления полоску с мазью вводят в саму прямую кишку.

А уже по истечении четырехдневного карантина допускается использование специализированных свечей. Если на следующий после этого день провести дефекацию не получается, то тогда нужно воспользоваться очистительной клизмой.

Список разрешенных продуктов для первого времени послеоперационного периода включает в себя:

• манную кашу, сваренную на воде;
• бульоны;
• котлеты, приготовленные на пару;
• отварная рыба;
• омлет.

А вот в питье особенных ограничений нет. Зато все подаваемые к столу блюда должны быть не солеными, не включать приправы. Через несколько дней при сохранении позитивной динамики допускается включение в основное меню еще некоторых продуктов:

• пюре из отварного картофеля и свеклы;
• кисломолочных продуктов;
• фруктового пюре и печеных яблок.

Все равно еще запрещены газировка, сырые овощи с фруктами, бобовые, алкогольные напитки.

После каждого похода в туалет для облегчения состояния и дополнительной дезинфекции придется делать сидячие ванночки. Раствор для них подбирает проктолог индивидуально. Именно он скажет точно, когда можно снять швы, но среднестатистический период зачастую составляет около недели. Еще несколько недель понадобится до окончательного заживления.

Частичное недержание кала и газов в последующие пару месяцев – стандартная реакция организма, поэтому это не повод бить тревогу. Для улучшения клинической картины требуется тренировать мышцы сфинктера, пользуясь для этого специальным комплексом упражнений.

Классификация желудочных свищей

По наличию сообщения желудочного свища с кожей или внутренними органами выделяют наружные и внутренние соустья. Внутренние свищи обеспечивают коммуникацию полости желудка с другими полыми органами брюшной полости (тонким и толстым кишечником, желчными путями т. д.). Наружные желудочные свищи выходят на поверхность кожи, по ним содержимое желудка попадает на кожные покровы.

Геморрой в 79% случаев убивает пациента

По морфологическому строению желудочные свищи могут быть губовидными либо трубчатыми. Губовидный желудочный свищ не имеет собственного канала, слизистая желудка спаяна непосредственно с кожей. Такие свищи крайне редко заживают самостоятельно, в большинстве случаев требуют оперативного лечения. Трубчатые желудочные свищи имеют хорошо выраженный канал, выстланный эпителием. При прекращении выделения пищевых масс и желудочного сока по трубчатому желудочному свищу он может закрыться самостоятельно.

По строению желудочные свищи могут быть сформировавшимися и несформировавшимися. Несформировавшийся желудочный свищ образуется при наличии открывающейся на кожу полости, на дне которой находится желудок. Расплавление желудочной стенки приводит к созреванию несформировавшегося желудочного свища. При этом свищ может открываться в гнойную рану, гнойную полость, гранулирующую рану. Кроме того, отдельно выделяют несформировавшиеся свищи, при которых слизистая оболочка частично срастается с кожей. Сформировавшиеся желудочные свищи имеют устойчивый эпителизированный канал, хотя при этом свищ может иметь гнойные карманы и затеки.

Желудочные свищи могут быть одиночными и множественными, осложненными и неосложненными. К осложнениям желудочных свищей относят дерматит, абсцесс, флегмону, гнойные карманы и затеки; энтерит, колит; кровотечение из свищевого хода. Кроме того, желудочный свищ может осложняться нарушениями водно-электролитного баланса крови, белкового обмена, недостаточностью функции почек, общим истощением.

Свищ желудка

Гастростома (желудочный свищ) формируется для временного или постоянного питания через нее, когда прием пищи через рот невозможен – полная непроходимость пищевода при рубцовых сужениях или опухолях, проникающие повреждения пищевода.

Свищ – это патологический, в норме не существующий, ход в виде трубки, сообщающий просвет какого-нибудь полого органа с внешней средой или просветом другого органа. Желудочный свищ – это патологическое сообщение между полостью желудка и другими органами или кожей. В подавляющем большинстве случаев желудочные свищи имеют искусственную природу (накладываются с лечебной целью), реже причиной их появления служит инфекция, опухоль, травма, ишемия стенки желудка.

Желудочный свищ  это патологическое сообщение между полостью желудка и другими органами или кожей

Виды желудочных свищей:

• наружные желудочные свищи: при этом желудок по средствам свищевого канала сообщается с внешней средой. Устье свища крепиться к кожным покровам;
• внутренние желудочные свищи:  при этом желудок через свищ сообщается с другими внутренними органами. Чаще всего свищи прорастают в тонкий или толстый кишечник, в желчевыводящие пути, хотя возможны и иные варианты.

Симптомами наружного свища являются истечение желудочного сока и пищевых масс через соустье на кожу, мацерация кожных покровов в области свища, нарушения всасывания пищи с развитием истощения. Внутренние свищи проявляются нарушением функционирования тонкого и толстого кишечника. Выявляются фистулы желудка с помощью эндоскопии и рентгенографии. Лечение только хирургическое.

Наружный свищ желудка

Губовидный свищ характеризуется тем, что слизистая оболочка полого органа сращена с кожей (по типу губы человека). В губовидном кишечном свище различают: отверстие свища, переднюю и заднюю стенки органа, имеющего это отверстие, приводящий и отводящий участок кишки.

Для трубчатого свища характерным является наличие между дефектом в стенке полого органа и передней брюшной стенкой канала, выстланного рубцовой и грануляционной тканью.

При длительном существовании канал может быть покрыт кожным эпителием. При переходном свище одна часть его сформирована по типу губовидного свища (выстлана слизистой оболочкой кишки), другая – по типу трубчатого свища (образована грануляционной тканью).

Лечение свища желудка

Термин свищ (фистула) определяет развитие хода в виде канала, он соединяет определенную полость организма с поверхностью тела или другим органом. Развитие такого канала является осложнением и следствием воспалительного процесса тканей.

При этом вначале формируется ограниченная соединительной тканью полость, заполненная гноем. Затем по закону наименьшего сопротивления формируется канал, через который гной выходит наружу или попадает в другой орган. При хроническом течении патологического процесса, станки хода не смыкаются, покрываются эпителием.

В большинстве случаев лечение такого анатомического дефекта заключается в его хирургическом удалении с последующей пластикой тканей. Лечение свища народными средствами, методиками обычно не приводит к достаточному терапевтическому эффекту, а наоборот вызывает развитие различных осложнений.

Также обязательно проводится медикаментозная терапия, включающая использование антибиотиков и противовоспалительных средств, они необходимы для профилактики различных осложнений. Ошибочным считается мнение, что если развился свищ, лечение после операции народными методиками будет достаточно эффективным без лекарственных средств.

Профилактика и прогноз

Единственная возможность избежать появления кишечных свищей заключается в проведении своевременной диагностики и устранении тех, недугов, которые могут стать причиной развития патологии. Для этого нужно ежегодно проходить полный медицинский осмотр.

Ранее выявление свищевого хода в 40% случаев, даёт возможность самостоятельного закрытия хода на фоне применения консервативных методов терапии.

Летальный исход после хирургического лечения болезни отмечается в 2–10% всех случаев кишечных свищей. Основными факторами смерти пациентов выступают – полиорганная недостаточность, заражение крови, перитонит и острая почечная недостаточность.

Кишечные свищи относятся к разряду тяжелейших хирургических патологий, количество которых постоянно возрастает в связи с увеличением общего числа кишечных воспалительных заболеваний, чаще всего являющихся виновниками образования противоестественных коммуникаций между органами.

Первое хирургическое вмешательство, направленное на устранение наружного калового свища, было произведено швейцарским хирургом Сезаром Ру в 1828 году. С той поры методика выполнения подобных операций постоянно совершенствовалась, врачи занимались разработкой внебрюшинных методов хирургического лечения.

В наши дни основное внимание уделяется своевременному выявлению кишечных свищей и их консервативной терапии

Почему появляются?

Если врожденные аномальные соединения формируются еще на стадии внутриутробного развития из-за сбоя в генетике или плохой наследственности, то причин появления приобретенных фистул довольно много. Самые распространенные:

1. травмы живота: тупые закрытые, открытые, огнестрельные;
2. болезни кишечника — дивертикулез, хронический синдром Крона;
3. последствия неквалифицированного хирургического вмешательства, врачебные ошибки при лечении другой болезни;
4. длительное использование дренажей с тампонами для оттока патологического жидкого субстрата из брюшной полости или для ввода антибиотика;
5. несостоятельность наложенных швов на тонком кишечнике.

Врачебные ошибки, которые могут спровоцировать появление свищей:

1. помещение на место прооперированной части кишки без предварительной проверки на состоятельность швов и жизнеспособность тканей;
2. случайное сшивание тонкой кишки с передней стенкой брюшины;
3. прокол кишки острым зондом, зажимом;
4. позднее определение расхождения брюшинных слоев, кишечной непроходимости, сдавливания грыжи;
5. грубые ошибки при наложении искусственных наружных каналов для обеспечения искусственного питания больного.

Послеоперационное течение и уход

После Г., выполненной по любой методике, на протяжении первых суток для контроля за состоянием эвакуации из желудка трубку лучше держать открытой, опустив ее в сосуд-приемник. Кормление через трубку обычно начинают на вторые сутки; одновременно вводят в желудок не более 100—150 мл питательной смеси через каждые 2—3 часа. К 5—7-му дню переходят к питанию жидкой и кашицеобразной пищей по 400—500 мл 4—5 раз в сутки. Если Г. производят вынужденно, у очень ослабленных, истощенных и обезвоженных больных, введение по трубке в желудок питательных смесей и жидкости в виде различных растворов можно начинать непосредственно после операции капельным путем (75—100 капель в 1 мин.) на протяжении суток с несколькими перерывами для контрольного наблюдения за опорожняемостью желудка при открытом конце гастростомической трубки; на вторые сутки можно переходить к дробному кормлению по обычной методике.

Терапия при свищеобразовании

Трубчатые фистулы дуоденального отростка, тощего и подвздошного отдела кишечника лечатся консервативно. Курс правильно подобранного лечения дает положительный эффект у 30—40% пациентов при длительности до полутора месяцев. Для этого назначают:

• калорийное парентеральное (мимо ЖКТ) и зондовое питание;
• регулировка обмена веществ и водно-электролитной недостаточности;
• закрытие (окклюзия) свища пелотами (ватно-марлевыми подушечками), обтураторами;
• тщательная санация кожи вокруг отверстия.

Общая терапия

Для медикаментозного лечения свищей применяются антибиотики, противовоспалительные, дезинтоксикационные медпрепараты. Дополнительно назначается диета с коррекцией обменных процессов и восстановлением иммунитета. Обычно питание проводится зондово, но при сохранении естественного процесса назначается рацион с минимальным употреблением жидкости, принятой через рот (до 500 мл в сутки), отказом от фруктов и овощей. Меню рекомендуют белковое, с достаточной термической обработкой продуктов для их полного всасывания в тонкой кишке. При инфузионном лечении назначаются препараты, компенсирующие потерю жидкости электролитов, белка, витаминов и минералов, восстанавливающие объемы крови и иммунитет.

Местное лечение

Основная задача этого направления в терапевтической схеме — защита тканей от воздействия выделений из фистулы. Для этого используются физические средства в виде паст, мазей и присыпки. Дополнительно назначают химические средства (протеолитические ингибиторы «Гордокс», «Контрикал») для предупреждения раздражения путем нейтрализации ферментов. Гнойные ходы промываются антисептиками, а при воспалении вводятся антибиотики.

Операция показана при губовидных свищах, неэффективности медикаментозной схемы. Для хирургического устранения применяются следующие техники:

• выскабливание свища, если патология трубчатая, незначительного масштаба;
• чистка канала от гранулята;
• имплантация устья и хода в периферию кишки;
• резекция путем удаления тонкой кишки со свищем (предпочтительная техника) пристеночным или циркулярным методом;
• «выключение» фистул с наложением соединительных швов (при множественном свищеобразовании).

Тактическое решение

Практически каждая частная больница предлагает несколько версий терапии в зависимости от нескольких факторов, начиная от финансовой возможности пациента, заканчивая конкретными медицинскими показаниями.

Если же даже после выставления окончательного диагноза продолжать пытаться помочь себе самостоятельно, то это лишь усугубит клиническую картину, ухудшив общее состояние здоровья. Так как в просвет выходит каловое содержимое на регулярной основе, оно постоянно инфицирует окружающие незащищенные мягкие ткани. Из-за этого воспалительный процесс переходит на хроническую фазу.

Кроме кала через отверстие выделяется слизь, гной, сукровица. Все вместе это доставляет огромное неудобство пациенту, заставляя его пользоваться гигиеническими прокладками. Дополнительной сложностью становится неприятный запах, который смущает пострадавшего, вынуждая его ограничивать свою социальную жизнь.

Через время при игнорировании тревожной симптоматики человек обязательно столкнется с ослаблением иммунитета, что станет зеленым светом для проникновения других инфекций.

Так один свищ становится причиной:

• проктита;
• проктосигмоидита;
• кольпита, что свойственно женщинам с пораженными половыми органами.

Длительное неоказание помощи выступает гарантом формирования вместо нормальных волокон сфинктера рубцовой ткани. Мало того, что такой рубец болит, так он еще приводит к несостоятельности анального жима. Это входит у сфинктера «в привычку», а человек перестает контролировать не только выход газов, но и кала.

На фоне вышеперечисленного у пациента регулярно фиксируют обострение хронического парапроктита, который приносит за собой сильный болевой синдром, лихорадку, признаки интоксикации, повышается температура тела. При подобном развитии сценария поможет только экстренная операция.

Завершается наплевательское отношение к собственному здоровью тем, что болезнь плавно перетекает в онкологическое новообразование злокачественного характера со стремительно расползающимися метастазами.

Здесь нельзя надеяться на то, что все пройдет само по себе. Хронический свищ характеризуется тканевой полостью, которая «подпирается» со всех сторон рубцами. Чтобы избавиться от нее, необходимо удалить проблемный слой до здоровой ткани. Помочь в этом может лишь лазерное иссечение или похожий вариант среза очага поражения.

Лечение

Различают три варианта излечения желудочных свищей:

• самопроизвольный (самостоятельное зарастание свищевого хода);
• с помощью консервативной терапии;
• с помощью оперативного лечения.

Если у больного выявлен узкий свищ, можно попробовать избавиться от него с помощью консервативных методов. Но в основном при желудочных свищах без операции не обойтись, и консервативная терапия выступает в данном случае как вспомогательный метод лечения.

Основные цели консервативной терапии:

• попытка безоперационного закрытия свища;
• подготовка к хирургическому лечению;
• перевод свища из состояния несформировавшегося в сформировавшийся.

Обратите внимание

Лечение таких больных независимо от его метода проводят в хирургическом стационаре.

Во время консервативной терапии делают такие назначения, как:

• прекращение традиционного питания пациента через рот, вместо него – парентеральное питание (питательные вещества вводят в виде растворов внутривенно капельно);
• восполнение объема циркулирующей крови, утраченных белков и электролитов – делают это с помощью инфузионной терапии (внутривенного капельного введения растворов);
• антибиотикотерапия (для профилактики инфекции и борьбы с уже имеющейся инфекцией);
• при наружных свищах – защита кожи от разъедающего действия желудочного сока.

В качестве альтернативы энтеральному (обычному) и парентеральному питанию может выступить еюностома – оперативным путем тощую кишку (участок тонкой кишки) пришивают к брюшной стенке и делают в ней отверстие. Еюностома играет роль «рта», через который специально подготовленное питание можно вводить сразу в кишечник, минуя пораженный желудок.

При инфузионной терапии вводят:

• фракции белков;
• солевые растворы и электролиты;
• сыворотку крови.

Во время хирургического лечения выполняют такие действия

• высекают свищевой ход;
• делают пластику (закрытие тканями) отверстий желудка и органов, с которыми его сообщал свищ (или кожи, если свищ – наружный).

Самые лучшие результаты показывает иссечение свища, если оно было выполнено на протяжении 1,5-2 месяцев с момента его появления. Но для этого необходимо:

• улучшить общее состояние больного (в частности, восполнить потери жидкости, белков, электролитов);
• изгнать присоединившуюся инфекцию.