Тромбоэмболия легочной артерии: клинические проявления и диагностика

Лечение

Медикаментозное лечение тромбоэмболии легочной артерии

 Мероприятия, которые проводят при массивной тромбоэмболии легочной артерии

• Остановка сердца. Проводят сердечно-легочную реанимацию (непрямой массаж сердца, искусственную вентиляцию легких, дефибрилляцию).  
• Гипоксия (пониженное содержание в организме кислорода) в результате нарушения дыхания.  Проводят оксигенотерапию – больной вдыхает газовую смесь, обогащенную кислородом (40%-70%). Ее подают через маску или через введенный в нос катетер.  
• Выраженное нарушение дыхания и тяжелая гипоксия. Проводят искусственную вентиляцию легких.  
• Гипотензия (снижение артериального давления). Больному вводят внутривенно через капельницу различные солевые растворы. Применяют препараты, которые вызывают сужение просвета сосудов и повышение артериального давления: допамин, добутамин, адреналин.

Хирургическое лечение тромбоэмболии легочной артерии

Показания к хирургическому лечению при ТЭЛА

• массивная тромбоэмболия;
• ухудшение состояния пациента, несмотря на проводимое консервативное лечение;
• тромбоэмболия самой легочной артерии или ее крупных ветвей;
• резкое ограничение притока крови к легким, сопровождающееся нарушением общего кровообращения;
• хроническая рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии;
• резкое снижение артериального давления;

Виды операций при тромбоэмболии легочной артерии

• Эмболэктомия – удаление эмбола. Это хирургическое вмешательство проводится в большинстве случаев, при острой ТЭЛА.
• Тромбэндартерэктомия – удаление внутренней стенки артерии с прикрепленной к ней бляшкой. Применяется при хронической ТЭЛА.

Диагностика ТЭЛА

D-димер

Это чувствительный тест с высокой предсказательной ценностью отрицательного результата. Нормальный уровень D-димера при низкой клинической вероятности ТЭЛА позволяет исключить этот диагноз с вероятностью 99%. Высокий уровень D-димера, однако, не позволяет подтвердить на 100% диагноз ТЭЛА.

У больных невысокого риска с низкой или средней вероятностью ТЭЛА показано определение D-димера. У больных с высокой вероятностью ТЭЛА по клиническим данным выполнение этого теста не рекомендуется, т. е. отрицательный результат не может исключить ТЭЛА с достаточной надежностью.

Тропонины

Сердечные тропонины I и Т могут повышаться при ТЭЛА даже в отсутствие ИБС. Точные причины неизвестны, но считается, что это обусловлено растяжением миокарда правого желудочка. Повышение уровня тропонина при высокой вероятности ТЭЛА сопровождается значительным увеличением больничной смертности: 44% против 3% у больных без повышения тропонинов.

Мозговой натрийуретический пептид

Мозговой натрийуретический пептид используется в диагностике сердечной недостаточности. Как и в случае с тропонином, предсказательная ценность отрицательного результата намного выше, чем положительного.

Газы артериальной крови

В исследовании PIOPED у четверти больных с ТЭЛА без фоновой сердечно-сосудистой и легочной патологии РаО2 превышало 80 мм рт. ст. Поэтому нормальное РаО2 не позволяет исключить ТЭЛА. Тем не менее нормальное РаО2, при шоке говорит, что причина шока – скорее всего не ТЭЛА.

Рентгенография органов грудной клетки

Изменения на рентгенограмме имеются у большинства больных с ТЭЛА, но обычно они не специфичны. Это плевральный выпот, ателектазы и затемнения. Такие классические признаки, как локальное обеднение сосудистого рисунка (синдром Вестермарка), клиновидное затемнение (симптом Хемптона) и обрыв сосуда встречаются редко.

ЭКГ

Наиболее специфический признак – синдром SI – QIII – ТIII. Также отмечается появление блокады правой ножки пучка Гиса, синусовой тахикардии, отрицательные зубцы Т в отведениях III, aVF или V 1—4, отклонение электрической оси вправо более +90 градусов.

Эхо-КГ

В первую очередь выявляется расширение правых отделов сердца, увеличение давления в легочной артерии, трикуспидальную недостаточность, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки. Исследование дает ценную информацию при шоке, поскольку, если он вызван ТЭЛА, обычно имеется выраженная дисфункция правого желудочка.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия

Нормальные показатели сцинтиграфии почти полностью исключают ТЭЛА, тогда как высокая вероятность ТЭЛА по данным сцинтиграфии и по клиническим данным позволяют уверенно поставить этот диагноз.

Ангиопульмонография

Ангиопульмонография является эталонным методом диагностики ТЭЛА. Результативность метода достигает 100%. Оба легких исследуют в двух проекциях.

Этот метод обследования имеет высокую диагностическую отрицательную ценность, т. е. позволяет достоверно исключить у пациента ТЭЛА. Однако повышенный уровень D-димера не специфичный для ТЭЛА (может быть обусловлен различными другими патологиями), поэтому положительная диагностическая ценность этого метода не высока.

У больных высокого риска достаточно выполнение (однодетекторной) КТ, чтобы подтвердить или исключить ТЭЛА, однако, у больных невысокого риска рекомендуется использовать мультидетекторную КТ — она позволяет более четко визуализировать сегментарные и субсегментарные ветви легочной артерии.

Таким образом, в руководстве ESC (2008) предлагается использование в первую очередь, помимо клинической картины, следующих методов — Эхо-КГ, D-димер и КТ.

Все методы исследования, приведенные выше, способны подтвердить или опровергнуть диагноз ТЭЛА, но только для этого требуется время, а протекание ТЭЛА может быть быстрым и вызывать необратимые изменения. Поэтому, с целью определения тактики лечения в первые минуты знакомства с пациентом в европейском сообществе предложили использовать шкалу определения риска развития ТЭЛА.

Первые действия при тромбоэмболии

Первое, что необходимо сделать при подозрении на тромбоэмболию — вызвать скорую помощь, а до прибытия бригады медиков нужно уложить больного на твердую ровную поверхность. Пациенту должен быть обеспечен полный покой, близкие люди должны следить за состоянием больного с ТЭЛА.

Для начала медицинские работники проводят реанимационные действия, которые заключаются ИВЛ и кислородной терапии, обычно до госпитализации пациенту с ТЭЛА вводят внутривенно нефракционированный Гепарин в дозе 10 тыс. единиц, вместе с данным препаратом вводят 20 мл реополиглюкина.

Также первая помощь заключается в ведении следующих медикаментов:

• 2,4% раствор Эуфиллина — 10 мл;
• 2% раствор Но-шпы — 1 мл;
• 0,02% раствор Платифилина — 1 мл.

При 1 введении инъекции Эуфиллина у пациента необходимо спросить, страдает ли он эпилепсией, тахикардией, артериальной гипотензией, и нет ли у него симптомов инфаркт миокарда.

В первый час больного обезболивают Промедолом, также разрешен Анальгин. В случае выраженной тахикардии в срочном порядке проводят соответствующую терапию, при остановке дыхания проводят реанимационные действия.

При сильных болевых ощущениях показаны инъекции наркотического 1-процентного раствора Морфина в объеме 1 мл. Однако перед внутривенным введением препарата необходимо уточнить, нет ли у больного судорожного синдрома.

После стабилизации состояния больного скорая помощь в кратчайшие сроки отводят в кардиохирургию, где в условиях стационара пациенту назначают соответствующее лечение.

Классификация

В зависимости от локализации тромбоэмболического процесса различают следующие варианты ТЭЛА:

• массивная (тромб локализуется в главном стволе или основных ветвях легочной артерии)
• эмболия сегментарных или долевых ветвей легочной артерии
• эмболия мелких ветвей легочной артерии (чаще двусторонняя)

В зависимости от объема отключенного артериального кровотока при ТЭЛА выделяют формы:

• малую (поражены менее 25% легочных сосудов) — сопровождается одышкой, правый желудочек функционирует нормально
• субмассивную (субмаксимальную — объем пораженных сосудов легких от 30 до 50%), при которой у пациента отмечается одышка, нормальное артериальное давление, правожелудочковая недостаточность мало выражена
• массивную (объем отключенного легочного кровотока более 50%) — наблюдается потеря сознания, гипотония, тахикардия, кардиогенный шок, легочная гипертензия, острая правожелудочковая недостаточность
• смертельную (объем отключенного кровотока в легких более 75%).

ТЭЛА может протекать в тяжелой, среднетяжелой или легкой форме.

Клиническое течение ТЭЛА может быть:

• острейшим (молниеносным), когда наблюдается моментальная и полная закупорка тромбом главного ствола или обеих основных ветвей легочной артерии. Развивается острая дыхательная недостаточность, остановка дыхания, коллапс, фибрилляция желудочков. Летальный исход наступает за несколько минут, инфаркт легких не успевает развиться.
• острым, при котором отмечается быстро нарастающая обтурация основных ветвей легочной артерии и части долевых или сегментарных. Начинается внезапно, бурно прогрессирует, развиваются симптомы дыхательной, сердечной и церебральной недостаточности. Продолжается максимально 3 – 5 дней, осложняется развитием инфаркта легких.
• подострым (затяжным) с тромбозом крупных и средних ветвей легочной артерии и развитием множественных инфарктов легких. Продолжается несколько недель, медленно прогрессирует, сопровождаясь нарастанием дыхательной и правожелудочковой недостаточности. Могут возникать повторные тромбоэмболии с обострением симптомов, при которых нередко наступает смертельный исход.
• хроническим (рецидивирующим), сопровождающимся рецидивирующими тромбозами долевых, сегментарных ветвей легочной артерии. Проявляется повторными инфарктами легких или повторными плевритами (чаще двусторонними), а также постепенно нарастающей гипертензией малого круга кровообращения и развитием правожелудочковой недостаточности. Часто развивается в послеоперационном периоде, на фоне уже имеющихся онкологических заболеваний, сердечно-сосудистых патологий.

Этиология и патогенез

Причины тромбоэмболии условно делят на пусковые механизмы и факторы риска. Как уже можно было определить из названия, для начала всех процессов необходимо наличие тромба. Процесс тромбоза, это довольно непростой комплекс патологических взаимодействий крови и стенки сосудов. И для его образования необходимо три условия:

• замедление скорости потока крови;
• изменение вязкости крови в сторону ее снижения;
• повреждение эндокарда, внутреннего слоя артерии или венозной структуры.

Аксиомой является тот факт, что без тромбоза, о тромбоэмболии не может быть и речи. Повреждение внутреннего слоя сосудов и сердца, контактирующего с кровью, может быть результатом других болезней, не имеющих такой выраженной и яркой симптоматики. Но тем не менее они являются не менее смертоносными. К ним относят:

• атеросклероз;
• миокардиофиброз;
• артериит;
• флебит;
• васкулиты;
• эндокардит.

Факторы риска осложнения при тромбоэмболии представляют собой некоторые особенности организма, способствующие развитию заболевания. Нельзя утверждать, что их роль в развитии признаков тромбоэмболии решающая. Однако, полностью игнорировать их не стоит. Перечень факторов риска развития тромбоза и тромбоэмболии:

• старческий возраст;
• малоподвижный образ жизни;
• ожирение;
• сердечная недостаточность;
• перенесенные операции;
• прием гормональных контрацептивов женщинами;
• период беременности и родов.

Список далеко не полный. Но в основе его все то, что может привести к сгущению крови. А значит, увеличит риск тромбоза. Следовательно, при определенных обстоятельствах возможно такое осложнение как тромбоэмболия.

Механизм и классификация

Симптомам тромбоэмболии предшествует образование тромбов. В большинстве случаев кровяные сгустки рождаются в глубоких венах ног. Связано это с особенностями кровообращения данного участка организма. В особенности это касается венозных синусов мышц голени.

В любом случае появлению тромба предшествует воспаление стенки венозного сосуда или же этот процесс будет вторичным, как реакция на наличие сгустка (тромбофлебиты). Такие изменения обеспечат важный момент в механизме развития изучаемой болезни. А именно тот факт, что тромб будет фиксирован к стенке сосуда.

В силу многих причин, сгусток может фрагментироваться и, подхваченный потоком крови, будет занесен в правые отделы сердца. После прохождения желудочка, такой тромб попадает в систему легочной артерии. В зависимости от размеров эмбола, происходит тромбоэмболия мелкой ветви или сосуда крупного калибра. Что и будет ключевым фактором, определяющим проявление венозной тромбоэмболии малого круга кровообращения. Кроме эмболии сгустками крови, существуют также другие виды тромбоэмболий:

• воздушная;
• газовая;
• жировая (после перелома костей);
• околоплодными водами (у беременных и во время родов).

Возникновение тромбоэмболии артериальных ветвей большого круга кровообращения, появляется на фоне патологии сердца и аорты. К таковым относят инфаркт миокарда, мерцательную аритмию, врожденная и приобретенная патология митрального клапана, острый эндокардит, аневризма аорты и другие. Клиника таких эмболий будет зависеть от размера эмбола и его локализации. При блокировании сосудов жизненно важных органов может привести к смерти.

Женевская шкала (G. Le Gal et al., 2006)

• Тахикардия > 95 уд./мин – 5 баллов.
• Тахикардия 75-94 уд./мин – 3 балла.
• Клинические признаки тромбоза глубоких вен нижних конечностей (боль при пальпации вены + отек одной конечности) – 4 балла.
• Подозрение на тромбоз глубоких вен нижних конечностей (боль в одной конечности) – 3 балла.
• Подтвержденный тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе — 3 балла.
• Хирургическое вмешательство или перелом на протяжении последнего месяца — 2 балла.
• Кровохарканье — 2 балла.
• Онкологическая патология — 2 балла.
• Возраст > 65 лет — 1 балл.

Если сумма не превышает 3 баллов, вероятность ТЭЛА низкая, при сумме баллов 4—10 — умеренная, > 11 баллов — высокая.

Таким образом, данная шкала создана для практического применения врача при первой встрече с пациентом и принятия решения как можно раньше.

Таким образом, использование женевской шкалы (2006) оценки риска развития тромбоэмболии легочной артерии, позволяет врачу в первые минуты знакомства с пациентом оценить в бальном эквиваленте риск ТГВ и ТЭЛА и принять быстрое решение о проведении соответствующей антикоагулянтной терапии.

При высоком риске развития ТЭЛА (более 11 баллов) пациенту показано проведение тромболитической терапии (выбор препаратов за врачом), при отсутствии абсолютных противопоказаний.

Чем раньше начата тромболитическая терапия, тем лучше ее результаты. Наилучшие результаты достигаются при длительности заболевания до 72 ч от момента эмболии. Однако, существуют варианты проведения тромболитической терапии с расчетом на положительный эффект до 14 суток от начала эмболизации.

Тромболитик рекомендуют вводить в периферическую вену. В последних исследованиях доказано, что нет существенных преимуществ при введении препарата (селективно) в легочную артерию. Исключение составляют полная окклюзия.

Противопоказания к проведению тромболитической терапии

Абсолютные:

• Геморрагический инсульт или инсульт неизвестной этиологии.
• Тяжелая травма или оперативное вмешательство в предыдущие 10 дней.
• Повреждение головы в предшествующие 3 недели.
• Желудочно-кишечное кровотечение в предшествующий месяц.
• Продолжающееся кровотечение.

Относительные:

• Прием АВК.
• Беременность и 1 неделя после родов.
• Пункция сосудов, не поддающихся прижатию в предшествующие 5 суток.
• Травматичная реанимация.
• Рефлекторная артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление выше 180 мм рт. ст.).
• Тяжелые заболевания печени.
• Инфекционный эндокардит.
• Активная пептическая язва.

Однако, любые противопоказания являются относительными при жизненной необходимости лечения.

При низком риске ВТЭО пациенту показано проведение антикоагулянтной терапии НМГ или НФГ на стационарном этапе или АВК на амбулаторном этапе. Выполнение тромболизиса при низком уровне риска ВТЭО не показано и не имеет преимуществ перед антикоагулянтной терапией.

В странах Европы и США пришли к выводу, что экономически выгоднее выполнение профилактических мер, предупреждающий развитие ВТЭО, чем лечении их.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Исследования, которые применяются для диагностики тромбоэмболии легочной артерии

Понятие ТЭЛА

Так какую патологию несет в себе понятие легочная тромбоэмболия? Одно из 2-х слов, составляющих понятие — «эмболия», означает закупорку артерии, соответственно, в данном случае происходит блокирование легочных артерий тромбом. Специалисты рассматривают указанную патологию, как осложнение при некоторых видах соматических болезней, а также при ухудшении состояния пациентов после операции или осложнения после родов.

Тромбоэмболию ставят на третье место по частоте летальных исходов, патологическое состояние развивается крайне стремительно и сложно поддается лечению. При отсутствии правильной диагностики в первые несколько часов после ТЭЛА смертность составляет до 50%, при оказании неотложной помощи и назначении соответствующего лечения зарегистрировано только 10% смертельных случаев.

Профилактика

Меры профилактики тромбоэмболии легочной артерии зависят от состояния пациента

Лечение

Цели лечения

Основная цель — сохранить жизнь пациента. При хронической ТЭЛА цель лечения — не допустить развитие хронического легочного сердца и по возможности полное излечение.

Лекарства

• Вазопрессоры — препараты, стимулирующие работу сердца: добутамин, норадреналин.
• Антикоагулянты — препараты, препятствующие процессу свертывания крови: гепарины, антагонисты витамина К, новые оральные коагулянты (риваросабан, дабигатран). Терапия ими продолжается как минимум три месяца, в некоторых случаях она пожизненна.
• Тромболизис — введение ферментных препаратов, “растворяющих” тромб. Имеется большое количество противопоказаний (кровотечение из ЖКТ или мочеполовой системы за 3 недели позднее до этого, беременность, опухоль, ведущая к повышению риска кровотечений, аномалии сосудов, например аневризма, артериальное давление выше 180/110, геморрагический инсульт в анамнезе).

Процедуры

Поскольку ТЭЛА сопровождается значимым снижением уровня кислорода в крови, проводится кислородотерапия. В некоторых случаях выполняют искусственную вентиляцию легких.

Хирургическое лечение

В случаях когда тромболизис противопоказан или неэффективен, обращаются к хирургическим методам лечения.

• Операция по удалению тромба из легочной артерии — легочная тромбэктомия — заключается в следующем: на легочной артерии делается надрез, после чего из нее извлекают тромб. Как альтернативу ему применяют чрескожное вмешательство: через сосуд на бедренной артерии вводят специальное устройство, тромб измельчают, после чего высасывают.
• При хронической ТЭЛА применяют баллонную ангиопластику (введение в сосуд специального катетера, в просвете его раздувают, вместе с этим расширяется просвет сосуда) и трансплантацию легких.

Восстановление и улучшение качества жизни

После выписки из больницы как минимум в течение 3 месяцев необходим дальнейший прием антикоагулянтов. Это требует контроля показателей их эффективности: МНО (прием варфарина) или АЧТВ (лечение гепарином).

В случаях когда ТЭЛА развивается вследствие варикоза вен нижних конечностей, реабилитационные мероприятия представляют собой меры, направленные на снижение риска рецидива заболевания. К ним относится изменение режима труда и отдыха, регулярная физическая активность.