Прогрессирующая стенокардия: классификация, симптомы и лечение

Симптомы

Ишемическая болезнь сердца – это заболевание, в основе которого лежит поражение миокарда, вызванное недостаточностью его кровоснабжения в связи с нарушением баланса между притоком крови и его метаболическими потребностями. Различают несколько клинических форм ишемической болезни сердца. Внезапная коронарная смерть (остановка сердца) носит, как правило, аритмогенный характер. Она связана с нарушением кровоснабжения узлов, обеспечивающих сердечных ритм, и наступает чаще всего на начальной стадии инфаркта определенной локализации. Стенокардия, которая в свою очередь делится на впервые возникшую, стабильную, прогрессирующую, спонтанную (стенокардия Принцметала). Основная жалоба всех больных с ишемической болезнью сердца — это загрудинные боли, отдышка. Для стенокардии напряжения характерны возникающие приступами загрудинные боли при физической, либо стрессовой нагрузке. Боли носят жгущий характер, приносят ощущение дискомфорта, обычно отдают (иррадиируют) в левую руку, либо в левую лопатку или левую половину нижней челюсти, возможно отражение болей в эпигастральную область (под ложечку). Такие боли длятся от одной минуты до получаса, но не более. Если пациента успокоить, прекратить действие вызвавших боль факторов, либо он примет нитроглицерин, то через одну-три минуты боль прекратится. Для спонтанной стенокардии (стенокардии Принцметала) также характерны приступы загрудинных болей жгущего характера с иррадиацией в левую руку, в левую лопатку, левую половину нижней челюсти, либо под ложечку. Но особенностью стенокардии Принцметала является то, что она возникает в ранние утренние часы (такие боли носят циклический характер и нет явных причин для их возникновения), а также при воздействии холода. Впервые возникшая стенокардия – это стенокардия, которая возникла впервые в жизни, т.е. впервые появился приступ загрудинных жгущих болей с иррадиацией в руку или лопатку. Инфаркт миокарда – это форма ишемической болезни сердца, при которой происходит настолько тяжелое нарушение кровоснабжения, которое вызывает некроз – гибель клеток миокарда, что соответственно вызывает тяжелые нарушения кровоснабжения организма. Инфаркт миокарда сопровождается жгучими нестерпимыми болями за грудиной, выраженной отдышкой смешанного характера, для него характерно чувство страха, больной покрывается холодным липким потом, кожа становится бледной. Основным признаком, позволяющим отличить инфаркт миокарда от стенокардии, является неэффективность приема нитроглицерина, т.е. в отличие от стенокардии нитроглицерин не снимает болевой синдром. Причиной, вызывающие инфаркт миокарда в 98 % случаев является закупорка коронарной артерии тромбом (сгустком крови), который формируется на месте атеросклеротической бляшки. Значительно реже причиной развития инфаркта миокарда является выраженный и стойкий спазм коронарных сосудов. Основные факторы, предполагающие к развитию ишемической болезни, можно разделить на биологические и поведенческие. К биологическим факторам относят мужской пол, возраст старше 45 лет, генетическая предрасположенность (наличие фактов сердечной смерти у близких родственников). К основным поведенческим факторам относят ожирение, артериальную гипертонию (артериальное давление 140/90 мм рт.ст. и выше), недостаточную двигательную активность (гиподинамию), курение, избыточное употребление алкоголя (более 55 г абсолютного алкоголя в сутки).

Признаки приступа стенокардии

Основным симптомом грудной жабы является приступообразная боль в районе сердца, при которой появляется чувство сдавливания, жжения. Помимо неприятных ощущений в грудной клетке могут появиться следующие симптомы приступа стенокардии:

• тошнота;
• рвота;
• головокружение;
• одышка, удушье;
• изжога;
• колики;
• кратковременная слабость в левой руке.

Болевой синдром

При грудной жабе болевой синдром имеет свои особенности. В большинстве случаев он выходит за пределы грудной клетки, распространяется на близлежащие органы, со временем прогрессирует, что можно увидеть из следующей таблицы:

Индивидуальные проявления

У некоторых больных приступ протекает без типичных для заболевания симптомов. Принято выделять следующие разновидности атипичной формы:

• Аритмическая. Боль в груди может отсутствовать, вместо этого наблюдаются нарушения ритма сердца, которые носят преходящий характер и через некоторое время исчезают. Иногда недуг вызывает фибрилляцию предсердий, тогда аритмия сохраняется и после окончания приступа. Основная причина аритмической стенокардии – физическая нагрузка.
• Астматическая. Наблюдается, если приступ длится около 10-20 мин., а у пациента больное сердце (постинфарктное состояние, порок). Астматическая форма возникает, когда мышца миокарда не может сжаться с силой, достаточной для того, чтобы переместить всю поступившую в левый желудочек кровь. Во время ишемии это приводит к застойным явлениям в легких, результатом чего начинается астма, сопровождающаяся удушьем, брадикардия (20-30 уд./мин.). При длительной стенокардии может развиться недостаточность левого желудочка, сердечная астма перейти в отек легких.
• Периферическая. Эта форма часто остается незамеченной, поскольку ишемия хоть и возникает, боль в грудной клетке отсутствует.

Нетипичными проявлениями грудной жабы являются случаи, когда боль продолжается несколько часов и не связана с какими-либо нагрузками. Патология сопровождается учащенным ритмом сердца, повышением артериального давлением, чувством страха за жизнь. Когда боль прекращается, остается чувство слабости, разбитости, недомогания. Такой вариант часто встречается у пожилых людей, у которых много сопутствующих заболеваний, а также при гормональных или вегетативных нарушениях.

• Чем открыть dwg формат
• Огород для ленивых
• Фтизиатр — кто это, и что лечит врач

Классификация

Создано огромное количество вариантов, позволяющих классифицировать симптом стенокардии. Они основаны на клинических проявлениях, патогенезе, характере и тяжести течения, данных лабораторных исследований и инструментальных методах.

В зависимости от связи с физической активностью различают стенокардию напряжения (при нагрузке) и покоя (во время сна или отдыха). Но наиболее популярной является классификация по характеру течения.

Стабильная стенокардия симптомы

Связь болевых приступов с напряжением характерно для стабильной формы течения. Эквивалентом боли может быть одышка, жжение или сдавление.

Напряжение не подразумевает физическую нагрузку. Приступы загрудинных кардиалгий могут стать последствием сильного стресса, плотной еды, вирусного заболевания, обострения сахарного диабета или нахождение на холоде.

Может протекать долгие годы без ухудшения состояния, сопровождаясь периодическими эпизодами загрудинных болей, купирующихся самостоятельно или при приёме небольших доз нитратов (таблеток нитроглицерина и нитроспрея).

По степени тяжести стабильная стенокардия разделяется на четыре функциональных класса:

1. Латентная форма ишемии миокарда проявляется при значительной физической нагрузке. Явления исчезают при возвращении к нормальному режиму активности. Редко проявляется болью. Больные предъявляют жалобы на одышку, чувство нехватки воздуха и ощущение давления и сердцебиения в груди. Пациенты легко переносят среднюю физическую нагрузку. Высокая толерантность в длительной ходьбе.
2. Легкая форма характеризуется ограничением в повседневной физической активности, появлением болей и необходимостью приёма антиангиальных препаратов. Пациенты с трудом поднимаются выше второго этажа, вынуждены «отдышаться». Приступ может купироваться самостоятельно, но чаще требуется приём нитроглицерина. Больной может ходить с небольшой скоростью в течение 1-2 часов.
3. Средняя тяжесть. Отмечается резкое снижение физической нагрузки. Характерным симптомом является «перемежающаяся хромота», когда больной вынужден останавливаться, чтобы восстановить дыхание. Требуется постоянный приём пролонгированных нитратов.
4. Тяжелая степень. Ограничение подвижности. Сон в положении полусидя. Постоянные отёки, связанные с хронической сердечной недостаточностью. Приступ провоцируется даже при незначительной нагрузке (вставание со стула, поворот в кровати). Больные с трудом преодолевают расстояние до 100 метров. С трудом дается разговор из-за постоянной одышки.

Патологические факторы, провоцирующие стенокардию

Нестабильная стенокардия сердца

По отношению к физической нагрузке относится к стенокардии покоя. Возникает при отсутствии активности. Состояние склонно к постоянному прогрессированию и ухудшению. По степени тяжести приравнивается к острому инфаркту миокарда. Требует помещения в стационар до стабилизации состояния.

В клинической практике применяется классификация по степеням риска и этиологии:

Про степени опасности

1. Высокий риск – приступы повторяются более, чем один раз в двое суток, не связаны с нагрузкой или психоэмоциональным стрессом.
2. Средний риск – приступы менее одного раза в 2 суток.
3. Низкий риск – менее одного эпизода в месяц либо однократный эпизод с переходом в стенокардию напряжения.

По причинам возникновения

• Группа А. Предшествующая гипертоническая болезнь, повышенный уровень гормонов-вазопрессоров, высокие цифры холестерина.
• Группа В. Эндогенные причины стенокардии, такие, как атеросклероз, аутоиммунное поражение стенок сосудов, сопровождающееся снижение кровотока более 50 процентов от нормального.
• Стенокардия вследствие перенесённого ранее инфаркта миокарда, любой локализации.

Сводная таблица оценки степени риска

Согласно таблице тяжесть имеет пять уровней. Начиная от наиболее благоприятного 1А, до наиболее прогностически неблагоприятного 3С.

Возникает вследствие спазма неизменённых коронарных артерий. Сопровождается загрудинными болями и аритмией. После купирования, может не повториться никогда.

Лечение и профилактика прогрессирующей стенокардии

При прогрессирующей стенокардии лечение в немалой степени зависит от режима дня и питания пациента. Самостоятельные действия больного во время терапии должны заключаться в:

• отказе от вредных привычек (употребления алкоголя, курения);
• ежедневных, но умеренных занятиях спортом (кардионагрузкой);
• приеме поливитаминных и минеральных курсов с калием, магнием, кальцием;
• уменьшении потребления животных и других жиров (до 30% калорийности дневного меню).

Эти же меры являются эффективной профилактикой развития стенокардии. Заболевания проще предупредить, чем лечить, поэтому людям старше 45 лет следует пересмотреть режим питания, работы и отдыха.

Медикаментозный лечебный курс включает такие препараты, как:

• β-адреноблокаторы, снижающие потребность сердечной мышцы в кислороде;
• блокаторы каналов кальция, препятствующие сужению коронарных артерий;
• антиагреганты, разжижающие кровь;
• фибраты, понижающие риск травматизации атеросклеротических бляшек;
• статины, уменьшающие концентрацию холестерина в крови;
• нитраты, купирующие приступы стенокардии (нитроглицерин, моно- и динитраты изосорбида);

• ингибиторы АПФ, понижающие артериальное давление;
• диуретики, выводящие жидкость из организма;
• другие препараты при неэффективности стандартного протокола лечения («Ранолазин», «Никорандил», «Триметазидин», «Ивабрадин»).

Если прогрессирование заболевания не позволяет ограничиться медикаментозной терапией, кардиологи могут прибегнуть к оперативному вмешательству. Существует два общепринятых метода хирургического лечения прогрессирующей стенокардии:

1. Ангиопластика или стентирование коронарных артерий, при котором просвет сосуда расширяется с помощью специального металлического каркаса.
2. Аортокоронарное шунтирование, при котором создается шунт, «обходной путь» между аортой и коронарной артерией. Материалом для шунта становятся собственные сосуды больного (внутренняя грудная или лучевая артерия, большая подкожная вена ноги).

Необходимо заметить, что ни один народный  метод не способен снизить риск инфаркта при прогрессирующем заболевании и отсутствии медикаментозной терапии.

Симптомы и диагностика

В зависимости от стадии болезни, прогрессирующая стенокардия проявляется рядом характерных симптомов:

1. На первом этапе приступы давящей боли в груди возникают только при сильных стрессах и физическом напряжении.
2. На подостром этапе заболевания давящие боли переходят в жгучие и отдаются в левую руку, спину. Появляется одышка, аритмия, головокружение, потливость и общая слабость. Частая жалоба на втором этапе – тошнота и рвота. Приступы происходят даже в состоянии покоя.
3. Третий этап проявляется длительными приступами в состоянии покоя, которые не купируются стандартными дозами лекарственных средств. Боль становится интенсивнее и может отдаваться в брюшину и нижние конечности.

Третий этап – наиболее нестабильный и требует немедленной госпитализации – существует высокий риск инфаркта сердечной мышцы.

Современный  алгоритм определения причин стенокардии обязательно включает инструментальные и лабораторные тесты. В число необходимых исследований входят:

• Общий анализ крови;
• Тест на гликированный гемоглобин;

• Анализ уровня гормонов щитовидной железы (при наличии признаков ее дисфункции);
• Анализ биохимии крови для оценки функции сердечно-сосудистой системы и почек, а также пробы маркеров повреждения миокарда (тропонина и фракции креатинфосфокиназы).

Лабораторные тесты помогают быстро определить каждый клинический случай, осложненный другими системными патологиями (тиреотоксикозом, сахарным диабетом, анемией).

Наиболее информативным и простым инструментальным методом исследования при стенокардии является ЭКГ. Кардиограмма снимается в состоянии покоя, при нагрузке (стресс-исследования тредмил-тест и велоэргометрия), а также в ходе повседневной деятельности (суточный мониторинг или метод Холтера).

Эхокардиография и УЗИ в спокойном состоянии позволяют оценить функцию и размеры желудочков сердца, исключить сопутствующие расстройства.

Если пациенты не могут выполнить физическую нагрузку по стандарту вышеописанных исследований, то им вводят лекарственные препараты, стимулирующие сердечную деятельность, и проводят сцинтиграфию или эхокардиографию.

Классификация препаратов, назначаемых при стенокардии

Медикаментозная терапия стенокардии является частью схемы лечения ишемической болезни сердца, и среди первостепенных задач, стоящих перед лекарственными препаратами, можно выделить следующие:

• увеличение диаметра кровеносных сосудов, в первую очередь – коронарных;
• снижение артериального давления для уменьшения нагрузки на сердечную мышцу;
• сокращение частоты сердцебиения (в основе ЧСС лежат явления, коррелирующие с АД, но эти два функциональных состояния – не одно и то же);
• увеличение реологических характеристик крови (приведение показателя текучести в норму).

Хотя существует общепринятая схема лечения грудной жабы как частного случая ИБС, в каждом конкретном случае только врач решает, какие лекарства принимать при стенокардии, с учётом таких разноплановых факторов, как возраст пациента, присутствующие в образе жизни факторы риска, наличие генетической предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям, результаты анализов и диагностических процедур.

Существует два подхода в отношении назначения медпрепаратов при стенокардии:

1. На основании рассмотрения особенностей клинических проявлений и течения болезни. Такой подход предполагает классифицирование стенокардии по функциональным классам: пациенты с заболеванием II функционального класса проходят терапию, принимая одну – две разновидности препаратов. При тяжёлой форме патологии уместным будет комплексное лечение.
2. На основания качественной оценки фармакологического действия конкретных препаратов при прохождении специальных тестов с реальной (тредмил-тест) или лекарственно имитированной («Добутамин») дозированной нагрузкой на сердце.

Группы препаратов, назначаемых при терапии стенокардических проявлений ИБС:

• нитраты;
• β-адреноблокаторы;
• антиагреганты;
• блокаторы кальциевых каналов;
• статины.

Нитраты, или препараты антиангинального действия, оказывают расслабляющее действие на стенки коронарных сосудов, способствуя их большей эластичности (при приступе ишемии такие препараты облегчают расширение сосудов как реакцию на кислородное голодание клеток миокарда). Приём нитратов позволяет увеличить кровоток как в основных коронарных артериях (левой, правой, огибающей), так и в коллатералях – мелких сосудах, доставляющих кровь непосредственно к клеткам сердечной мышцы.

Принцип действия бета-адреноблокаторов заключается в приведении в норму показателей сократимости миокарда (основывается на измерении уровня фракции выброса) и ЧСС. Особенно эффективны при приступах загрудинных болей, появившихся в результате физической нагрузки. При стенокардии покоя оказывают весьма незначительное воздействие.

Задача антиагрегантов – уменьшить концентрацию тромбоцитов в крови, что при приступах стенокардии позволяет снизить вероятность образования острого тромбоза – основной причины развития инфаркта миокарда.

Антагонисты кальция – препараты, блокирующие доставку в клетки ионов калия, ответственных за усиление метаболизма, что при ишемии миокарда крайне нежелательно, поскольку увеличивает потребности тканей в кислороде.

Роль статинов в терапии стенокардии – снижение уровня холестерина в крови, что препятствует образованию атеросклеротических бляшек и сужению просвета коронарных сосудов – основной причины возникновения приступов грудной жабы.

Мы не приводим здесь названия таблеток от стенокардии сердца, поскольку это будет достаточно подробно рассмотрено в следующем разделе. Остаётся только заметить, что кардиолог может рекомендовать для уточнения диагноза выполнить диагностические процедуры, позволяющие оценить внутреннее состояние коронарных сосудов. При наличии обширных стенозов может потребоваться оперативное вмешательство (шунтирование или ангиопластика) с целью восстановления нормального кровотока. После операции обычно приступы стенокардии полностью прекращаются, хотя медикаментозное лечение, скорее всего, понадобится на протяжении всей оставшейся жизни.

Что такое вазоспастическая стенокардия

Имеющая много названий патология (в качестве синонимов используются следующие названия патологии: вариантная, спонтанная, ангиоспастическая, стенокардия Принцметала, покоя) – это одна из разновидностей всех форм стенокардии, которая характеризуются строго определенными ей признаками:

• Возникновение болевого синдрома и/или чувства дискомфорта за грудиной в состоянии покоя.
• Обусловлена спазмом коронарных сосудов сердца и более мелких артерий.
• Наиболее частое возникновение приступов в ночное, раннее утреннее время в состоянии покоя.
• Отсутствуют выраженные провоцирующие факторы.
• Сопровождается подъемом сегмента ST.
• Больше характерна для больных атеросклерозом, у которых сформированы бляшки с стойким сужением пораженного сосуда.

Среди всех стенокардических поражений является одной из наиболее редких.

Эпидемиология

Вариантная стенокардия более присуща мужчинам от 30 до 50 лет. Частота выявления такого заболевания у мужчин варьирует от 60 до 91% случаев среди всех пациентов, страдающих спонтанной стенокардией.

Так как заболевание не распространено широко, то частота его выявления не превышает 5% у пациентов, которые госпитализируются с характерной симптоматикой и страдающие ишемической болезнью сердца.

Этиология

В настоящее время этиологическими факторами развития спонтанной стенокардии считаются:

• Эндотелиальная дисфункция.
• Увеличение чувствительности к вазоконстрикторным реакциям.
• Спастические состояния коронарных артерий.
• Атеросклероз.
• Состояния, приводящие к повышенной потребности мышцы сердца в кислороде – артериальная гипертензия, стеноз устья аорты, гипертрофическая кардиомиопатия, тромбоэмболическая болезнь различного генеза.
• Гипертонус блуждающего нерва.
• Анемии.
• Инфекционные заболевания.
• Повышенное содержание гормонов щитовидной железы.
• Сахарный диабет.
• Нарушения ритма сердца.

Дополнительно также существует градация по факторам риска, пациенты и которых наиболее подвержены развитию вазоспастической стенокардии.

Факторы риска

Все причины, которые могут способствовать возникновению указанной болезни делят на две группы:

• Модифицируемые – курение, прием алкоголя, избыточный вес, малоподвижный образ жизни, метаболический синдром, повышение вязкости крови, несбалансированное питание.
• Немодифицируемые – наследственность, возраст, наступление менопаузы, национальность.

Пациентов, обращающихся с характерной симптоматикой, принято делить на группы риска с целью определения дальнейшей тактики лечения:

• Группа №1 – к ней принадлежат все факторы, которые не поддаются изменениям – немодифицируемые.
• Группа №2 – относят тех больных, у которых в наличии неизлечимые заболевания (диабет, гипертензия и пр.).
• Группа №3 – в ней состоят те пациенты, у которых возможно устранить факторы риска, т.е. те, которые поддаются изменению – модифицируемые.

Наиболее распространенными факторами риска вазоспастической стенокардии считаются:

• Курение.
• Прием кокаина.
• Употребление алкалоидов спорыньи.
• Прием суматриптана, эрготамина.
• Электролитный дисбаланс.
• Гипервентиляция.
• Воздействие холода.

При любом из таких воздействий запускается каскад реакций, которые неминуемо приводят к развитию заболевания.

Патогенез

По данным клинических, биохимических, патофизиологических исследований установлено, что основным пусковым механизмом развития

болевого синдрома при стенокардии Принцметала является спазм коронарных артерий сердца.

Особенностью спастического состояния при указанной патологии является его возникновение при:

• Атеросклеротическом поражении, когда при сужении сосудистого просвета коронарных артерий до 75% приводит к снижению кровоснабжения и выраженной ишемии миокарда.
• Внешне здоровом состоянии сосудов, когда еще практически не определяются атеросклеротические изменения.

До сих пор утверждать о определенном и полностью выясненном патогенезе вазоспастической стенокардии нельзя.

Основной гипотезой возникновения болезни является развитие эндотелиальной дисфункции, при которой запускается настолько многообразное количество патологических процессов, что предугадать, как поведет себя организм практически невозможно.

Причиной этому есть уникальность эндотелия:

Это обладающий высокой активностью слой сосудистых стенок с многообразием функций.
Занимает важно место в регуляции тонуса сосудов.
Регулирует активность тромбоцитов.
Принимает активное участие в процессах коагуляции.
Отвечает за пролиферацию и миграцию гладкомышечных клеток.